Este blog desea exponer información, principalmente, sobre aspectos relacionados con la bioética aplicada a la psiquiatría. No obstante, también se hace referencia a temas de bioética en general (fundamentación, comités de ética, eutanasia...)y/o temas de psiquiatría con implicaciones en la filosofía o la ética.
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Este curso se propone explicar los conceptos básicos de la ética y la bioética, dar a conocer de dónde surgen los criterios para distinguir lo que es un deber moral de lo que no lo es, y cómo se justifican. Con una buena combinación de análisis de casos prácticos y de conocimiento teórico, se introducirá al alumno en los principales problemas que han ido surgiendo y han estructurado la bioética. El curso se ha desarrollado como fruto de la colaboración entre la Fundació Victor Grifols y el Institut Català d'oncologia (ICO).
La Fundació Víctor Grifols i Lucas nació en 1998 con la misión de promover la bioética mediante el diálogo entre especialistas de diferentes áreas de conocimiento. La Fundación quiere impulsar una actitud ética entre los organismos, empresas y personas cuya actividad esté relacionada con la salud humana.En Abril de 2015 inicia la colaboración con la Universitat de Vic-Central de Catalunya, para la creación de la Càtedra de Bioètica, desde la que impulsa sus actividades académicas y docentes.
El ICO (Institut Català d’Oncologia) es un instituto público monográfico sobre cáncer, que hace un abordaje integral de la enfermedad y reúne dentro de la misma organización la prevención, la asistencia, la docencia y la investigación. PROGRAMA Módulo 1. Conceptos básicos
Introducción
Moral y ética
Éticas teleológicas
Éticas deontológicas
Códigos de deontología y legislación
Módulo 2. Origen y concepto de bioética
Los precursores
El Informe Belmont
Los principios de la bioética
La ética del cuidado: bioética de genero
Módulo 3. Instrumentos y procedimientos
Los comités de ética asistenciales
Los comités de ética e investigación clínica
Los comités nacionales
La deliberación colectiva
Módulo 4. Los derechos de la persona enferma
El consentimiento informado
Los límites de la autonomía: la evaluación de la capacidad
El consentimiento por representación
El plan anticipado de curas
Las voluntades anticipadas
Módulo 5. La relación clínica
Las decisiones compartidas
El equipo multidisciplinar: Responsabilidades y delegación de funciones
Información y comunicación
La historia clínica: derechos y deberes
La confidencialidad y sus excepciones
Módulo 6. Las decisiones clínicas complejas
La calidad de vida
La obstinación terapéutica
Decisiones al final de la vida
Sedación en la agonía
Retirada de tratamientos de soporte vital
Eutanasia y suicidio asistido
Módulo 7. El uso racional de recursos
Conceptos y teorías sobre la justicia distributiva
Las
decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios
Ramos Pozón S. Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios. Rev
Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.003
La toma de decisiones compartidas consiste en un proceso interactivo
de relación clínica en el que el profesional ayuda a su paciente a escoger qué
tratamiento es el mejor, en relación a sus valores, preferencias y
circunstancias clínicas. Muchos mitos han sido considerados en torno a este
tipo de relación asistencial (el paciente decide finalmente solo o incluso le
deja a su profesional hacerlo, no desea implicarse, etc.)[1]. Además, se han detectado en los profesionales barreras que
dificultan su aplicación, como es la duda de que los pacientes psiquiátricos
pueden no ser competentes para decidir por sí mismos[2], aunque quizás el problema más significativo es el del insight[3]. En los pacientes también se aprecian tales dificultades: pacientes
pasivos, no interesados en la decisión o quienes creen que con su negativa ya
es una actitud activa[4]. En cualquier caso, todo
ello puede suponer una actitud paternalista[5].
Pese a ello, la realidad muestra que al aplicar esta forma de decisión
compartida en el ámbito de la salud mental, se produce en los pacientes un
aumento en la calidad de vida, una mayor comunicación con los profesionales y,
por tanto, una mayor alianza terapéutica, e incluso una mayor adherencia
farmacológica[6].
Ahora bien, no deberíamos pensar que el proceso se agota en informar
sobre los diversos tratamientos y sus reacciones adversas, pues los pacientes
en el fondo desean ser escuchados y que sus intereses y deseos queden
incorporados en la decisión. Esto significa que los profesionales han de
disponer de unas habilidades comunicativas para mejorar esa decisión
compartida: entrevistas motivacionales, procesos de negociación, etc6.
Aunque esto no resulta una tarea fácil, se ha creado y validado al castellano una
herramienta para poder valorar y apreciar cómo se lleva a cabo la decisión[7]. Se trata de un test aplicado a los pacientes que evalúa nueve
preguntas sobre la experiencia que han tenido en la consulta.
Aunque
es comprensible que hayan claras situaciones en las que un modelo paternalista
esté justificado, como son decisiones de ‘vida o muerte’ o en las que el ‘mejor
interés’ pueda ser aplicable6, el objetivo ha de ser el
de fomentar decisiones compartidas con los pacientes. Una valiosa manera de
animarles a decidir es mediante la anticipación de las decisiones, como por
ejemplo un documento de voluntades anticipadas, el cual también ha demostrado
tener unos efectos positivos (clínicos y éticos)[8].
Por
lo tanto, hemos de instar a los profesionales a que ejerzan una psiquiatría crítica[9]que vaya más allá del paradigma biomédico, reduccionista biologicista, y
que se centre en la persona, sus necesidades y deseos. Las decisiones
compartidas, sean anticipadas o no, ayudarán a ese tipo de psiquiatría, la cual
ha de estar fundamentada en valores
técnicos y valores morales[10].
Este enfoque permite un giro de los fundamentos de la relación asistencial,
ya que pasamos de examinar únicamente la beneficencia y no-maleficencia,
incluso sin su consentimiento, a una perspectiva que tiene como eje central la
autonomía y la dignidad. Así, se incrementa la autonomía de los pacientes pero
sin dejarles solos ante la decisión. Pero ha de ser una tarea realizada entre
los profesionales y los pacientes.
[1] Légare F., y Thompson-Leduc P. Twelve myths about shared decision making. Patient Educ Couns. 2014; 96:281–286.
[2]Hamann J., Mendel R., Reiter S., et al. Why do some patients with schizophrenia want to be engaged in
medical decision making and others do not? J Clin Psychiatry. 2011;72(12):1636-43.
[3]Shepherd A., Shorthouse O., y Gask
L. Consultant psychiatrists’ experiences
of and
attitudes towards shared
decision making in antipsychotic prescribing, a qualitative study. Psychiatry. 2014;14:127.
[4]Hamann J, y Heres S. Adapting Shared Decision Making for
Individuals With Severe Mental Illness. Psychiatric services.
2014;65(12):1483-1486.
[5]Pelto V., Engström K. y
Engström I. Paternalism, autonomy and
reciprocity: ethical perspectives in encounters with patients in psychiatric
in-patient care. BMC Medical Ethics. 2013;14:49.
[6] Hamann, J., Cohen R., Leucht R., y Busch R. Shared
Decision Making and Long-Term Outcome in Schizophrenia Treatment. J Clin
Psychiatry. 2007;68:992-997.
[7]De las Cuevas C., Perestelo L.,
Rivero A., Cebolla A., Scholl A., Härter M. Validation
of the Spanish version of the 9-item Shared Decision-Making Questionnaire. Health
Expectations. 2014;18:2143–2153.
[8] Ramos S. Las
voluntades anticipadas en salud mental: hechos y valores. Rev Psiquiatr
Salud Ment (Barc.). 2015;08:244-245.
[9] Bracken P., Thomas P., Timimi S., Asen E., Behr G., Beuster G., et al. Psychiatry beyond the corrent paradigm.
Br J Psychiatry. 2012;201(6):430-4.
[10] Lolas F. Tendencias y necesidad
clínica de los principios
éticos.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(1):1-2.
Escena en la unidad de cuidados paliativos de la residencia San Camilo en Madrid. CLAUDIO ÁLVAREZ
Carmen Aguelo no le teme a la muerte, pero sí al sufrimiento. Por eso prefiere ser precavida. Hace dos años decidió registrar su testamento vital en el que ha especificado, entre otras cosas, que en caso de que llegue un momento en el que no pueda expresar su voluntad debido a una enfermedad o un accidente, rechaza ser conectada a un respirador, ser alimentada por sonda o recibir cualquier tratamiento que alargue su vida. "Si vas a morir, qué más da que mueras en tres días que en uno, de lo que se trata es que no sufras. Ni tú, ni tus familiares. Para evitar eso debemos tomar las decisiones no cuando estamos enfermos, sino cuando podemos", asegura.
En España, son cada vez más quienes quieren asumir el control sobre qué cuidados médicos recibir y cuáles no al final de la vida. Según datos del Registro Nacional de Instrucciones Previas del Ministerio de Sanidad, 198.751 personas tienen registrado su testamento vital, lo que representa un incremento del 36% en los últimos tres años. A pesar de ello, la cantidad todavía es escasa: solo cuatro de cada 1.000 habitantes, es decir, menos del 1% de la población. El país comenzó a regular la expresión de voluntades anticipadas en 2002, con la Ley de Autonomía del Paciente. Cada comunidad autónoma inició sus propios registros y es a partir de 2013 que el Registro Nacional logra sincronizar los datos de todas las comunidades.
Aguelo tiene 59 años y vive sola. Esas son dos de las razones que la llevaron a registrar su documento de voluntades anticipadas. “Cuando vives acompañada, pues piensas que alguien se va a hacer cargo del tema, al encontrarme sola, pues tenía que formalizar este tema”, afirma. Luis Montes, presidente de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente, asegura que el haber vivido una mala experiencia de enfermedad o experimentado muertes de familiares, que al final de la vida han dejado de valerse por sí mismos, son otros de los motivos que llevan a la reflexión sobre la importancia de dejar por escrito las voluntades anticipadas.
Quienes más inscriben el documento de instrucciones previas en España son las mujeres, que representan al menos un 60% del total. Los datos de Sanidad además muestran que más del 70% de quienes han dejado por escrito las indicaciones sobre sus cuidados médicos tienen más de 50 años.
Cataluña es la comunidad donde más habitantes realizan este trámite: casi 8 de cada 1.000. En segundo lugar está País Vasco, con 7, y le sigue La Rioja, con 6. Donde menos personas se inscriben, en cambio, es Extremadura y Galicia, con un habitante por cada 1.000.
Un documento "casi clandestino"
El testamento vital es un documento "casi clandestino" en España, asegura Montes. "Las administraciones públicas no han hecho absolutamente nada por informar a la población de este derecho y, peor aún, no han informado a los profesionales sanitarios", afirma.
El registro de las instrucciones previas depende de cada comunidad autónoma, cada una tiene su propio formato, y en algunas la inscripción es más difícil que en otras. Madrid es una de ellas: hay un solo punto de para hacerlo, abre de lunes a viernes, únicamente por las mañanas, y debe ser presencial. En otras comunidades el trámite puede realizarse en hospitales, centros de salud, por correo y se hacen citas a domicilio. El pasado enero, sin embargo, la Asamblea de Madrid aprobó una proposición no de Ley en la que establece se podrá realizar el trámite en todos los centros de salud y hospitales de la Comunidad.
“Hacer un testamento vital es un acto de ciudadanía responsable, casi de rebeldía, por el que uno toma el control de su propia vida y no la deja a merced de lo que le decidan los demás, como ha ocurrido tradicionalmente”, dice el presidente de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente. Eso lo sabe bien Carmen Aguelo, que, ante una posible incapacidad, quiere quitarle esa responsabilidad a sus seres queridos. “Es dejar el trabajo hecho”, dice, e insiste en dejar algo claro: “No somos locos que se quieren suicidar como piensan muchos. Somos personas muy vitalistas que queremos vivir, pero vivir bien, hasta el final”.
MENOS PODER DE DECISIÓN PARA LAS FAMILIAS
El pasado agosto, el Partido Popular modificó la Ley de Autonomía del Paciente. La reforma le ha quitado el poder de decisión a los familiares sobre un enfermo y obliga a los médicos a poner en manos de los juzgados todas aquellas decisiones que impidan conservar la vida de un paciente. “De nada servirá que los familiares trasmitan la voluntad previamente expresada por el enfermo si no hay un documento que lo atestigüe”, asegura el presidente de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente.
El último caso que pasó por la justicia española fue el de Andrea, una a menor de doce años, de Santiago de Compostela, afectada por una enfermedad degenerativa irreversible. Sus padres, que pedían que no se prolongara de forma artificial su vida, tuvieron que pasar por los médicos del hospital, un comité de bioética y un juez.
Como su propio nombre indica, las voluntades anticipadas se trata de un documento en el que la persona (usuario, paciente, largo etc) deja reflejadas sus preferencias en cuanto a lo que su salud mental se refiere. “En cuanto a su salud mental se refiere” campo extenso donde los haya, pero bastante bien diferenciado en los pocos documentos que hay al respecto. Es importante señalar, que estos documentos no sólo están indicados para que la persona deje escrito cuál es el trato que quiere recibir en un ingreso psiquiátrico (que también) sino en otros momentos, como inicios de crisis, o momentos de dificultad. Uno de los objetivos que subyace a estos documentos es poder evitar que estos ingresos que se den, ya que suponemos que habrá una identificación previa, por parte de las personas asignadas, de cuáles están siendo los problemas que se dan. Vayamos por partes:
La redacción de un documento de voluntades anticipadas es responsabilidad, única y exclusiva, de la persona , usuario, paciente. Será él/a la encargada de designar, comunicar, explicar aquello que quiere o lo que no, las personas que quiere tener cerca (y las que no),… Con esto no quita que el papel de los designados por esta persona o la propia red de profesionales no acompañen en el proceso, pero quizás esta sea otra de las claves, tratadas en el siguiente punto.
El papel del profesional es de acompañamiento, nunca de imposición o persuasión. Se trata de realizar una reflexión conjunta, llegar a puntos comunes, pero siempre desde el deseo de la persona afectada. El único límite que debe (y tiene) que poner el profesional es si en este documento se pretenden plasmar algo “ilegal” . Esto deberá ser indicado. No tendría sentido poner algo que no se podrá llevar a cabo según legislación. Aquí entraríamos en otro debate: qué es y no legal, y si hay cosas que modificar al respecto. La respuesta es un sí, aunque esto da para otra entrada
Es importante señalar que este proceso de voluntades anticipades tiene una ideología muy potente que le subyace: cuando nos enfrentamos a una crisis es un momento temporal, no una incapacidad permanente, por lo que la persona podrá reflejar cuáles son sus preferencia o no, ya que tiene capacidad para hacerlo (sin lugar a dudas). No existe un determinismo ni una inmutabilidad en ello, sino diferentes momentos en la vida del sujeto, y por tanto ¿qué mejor que dejar por escrito mis preferencias?.
Parte fundamental del proceso es elegir bien a la persona que te representar en estos momentos de crisis. Debe ser una persona que respete (de verdad) tus decisiones , y en la que se confie ya que será una persona que indicará cuándo se está iniciando un proceso de crisis y acompañara en todo este camino. No tiene porque ser un familiar, puede ser una amigo, alguien de la red de apoyo de la persona, pero es de radical importancia que sea alguien que no intente imponer su criterio. Ante esto hay que señalar que la redacción de la voluntades anticipadas se realiza a través de conversaciones, charlas, entre la persona, el representante y alguien dentro de la red de Salud Mental.
Dentro de la redacción de voluntades anticipadas se trata desde qué personas quiere ( y las que no) el sujeto que estén en el momento de crisis o de dificultad, hasta la medicación, el trato y las pertenencias que quiere llevar en un ingreso (si se da),…
Realmente, este proceso de voluntades anticipadas sólo se puede observar en Andalucía, donde existe un documento al respecto. Por ejemplo. en la Comunidad de Madrid existe lo que se denomina “Instrucciones previas” , documento general que nada tiene que ver con la salud mental.
Finalmente, este tipo de acciones tienen que ver con entender eso de lo “bio” no sólo relacionado con lo biológico sino con lo biográfico. Las personas son expertas en su propia experiencia, y sin este conocimiento los profesionales no haremos un buen trabajo. Tras un ingreso, tras una crisis, tras una etapa complicada, se puede aprender qué es lo que hay hacer y también todo lo contrario. Lo importante es dar espacio para poder escucharlo.
Dentro de la guía realizada por la Escuela Andaluza de Salud Mental ( muy recomendable su lectura), hay una parte con ejempos que se pueden dar a la hora de empezar el proceso de realización de las voluntades anticipadas. Aquí pongo uno de los ejemplos:
La escritora May González Marqués brinda su testimonio y desmitifica algunos creencias y prejuicios sociales en torno a esta enfermedad mental
A May González Marqués (París, 1968), una escritora que ha vivido toda su vida en Madrid, le diagnosticaron un trastorno bipolar hace 14 años, cuando tenía 33. Una serie de situaciones estresantes en su familia y con una amiga muy cercana le desencadenó un brote que la dejó sin dormir durante dos semanas hasta que terminó una noche de Navidad ingresada en urgencias. González Marqués sabe que esa enfermedad arrastra un fuerte estigma social. Pese a que asegura que "nunca" ha sufrido tal estigma, ha visto que es una cuestión muy común en las reuniones de la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales, de la que es miembro. En su primer libro,Entre dos mundos. Más allá de los trastornos mentales(Miret Editorial, 2012), ofrece un testimonio que representa un ejemplo de lucha por mantener la dignidad y una saludable calidad de vida. Se siente "una privilegiada" dentro del alrededor del1% de la población española que padece problemas de salud mental grave, incluidas 46.100 personas con trastorno bipolar, según los últimos datos del INE.
Detrás de la puerta espera una mujer optimista y sonriente. Se sienta en uno de los sofás del salón de su casa, en el barrio madrileño de Sanchinarro, y cuenta que la reacción de su familia fue fundamental para su recuperación y no ser discriminada: “He tenido la gran ventaja de que nunca me trataron como a una enferma sino igual que a todos”, dice agradecida. Cuando fue diagnosticada trabajaba con su madre como secretaria. Ahora, disfruta con su marido de una vida de ama de casa mientras en sus ratos libres escribe Margaritas amarillas, su segundo libro, un testimonio que da consejos en primera persona sobre el pensamiento positivo que publicará próximamente acompañado de un centenar de alegres dibujos hechos por ella. Con él intenta ayudar a las personas que sufren enfermedades mentales.
Cada caso es diferente, ya que la evolución de su enfermedad depende mucho de la experiencia de vida, su contexto familiar y personalidad de cada paciente. Gonzalez Marqués es la única persona con trastorno bipolar que forma parte de la junta directiva del Asociación de Familiares de Enfermos Mentales (AFAEM 5) de Feafes (acrónimo de la organización que ahora se llama Confederación Salud Mental España). "En la reuniones aporto una perspectiva que generalmente no tienen en la junta", explica orgullosa.
Tipos de trastorno bipolar. Dr. Montes
El trastorno bipolar afecta a entre el 1 % y el 3,3 % de la población mundial y en su mayoría a jóvenes, según un estudio publicado por el Journal of the American Medical Association en 2011. Sus causas son una combinación de factores genéticos, alteraciones hormonales, estrés y el uso de drogas y fármacos. Esta disfunción es una alteración cíclica en el estado de ánimo: los pacientes pasan rápidamente de la euforia, denominado como estado de hipomanía o manía, a la depresión. Según el doctor José Manuel Montes, jefe de Psiquiatría del Hospital del Sureste de Madrid, con amplia experiencia clínica en el tratamiento de la depresión y del trastorno bipolar, "la manifestación más frecuente de inicio de esta enfermedad son los síntomas depresivos".
Lo normal es que el primer episodio ocurra a finales de la segunda década de vida o a principios de la tercera, entre los 18 y los 25 años. El caso de González Marqués, que tenía 33 años cuando se le manifestó la enfermedad, es lo que los expertos denominan "episodio mixto", es decir, uno que combina síntomas maníacos y depresivos. Con el tiempo ella entendió que la manía era un recurso instintivo para escapar de una situación muy dolorosa que la desbordó. "Cada caso es diferente, pero si hay algo en común es que cuando uno tiene un brote es un caos total, un momento en la vida en la que todo se te va de las manos", explica.
El peor estigma es el auto-asumido por el paciente
USUE ESPINÓS, PSICÓLOGA DE LA ASOCIACIÓN BIPOLAR DE MADRID
El tratamiento farmacológico es la piedra angular de la recuperación. El promedio hasta que un paciente termine siendo diagnosticado suele ser de ocho años. El doctor Montes asegura que, aunque el tratamiento dure años, un paciente con trastorno bipolar estabilizado -que lleva años sin recaídas-, llega a tener una vida normal “tal como un enfermo de diabetes”. Solo deberá tomar una simple medicación diaria y no olvidar sus límites emocionales, así como qué personas o situaciones cotidianas debe evitar.
Una dificultad importante e histórica para la estabilización de los pacientes con esta enfermedad es la estigmatización social. Usue Espinós, psicóloga que trabaja para la Asociación Bipolar de Madrid, sostiene que “el peor estigma es el autoasumido por el paciente al notar que es diferente del resto”. Históricamente, el cine, la literatura y los medios de comunicación han fomentado estereotipos contra personas que padecen enfermedades mentales. Reiteradas veces desde la cultura se la ha asociado a personas extravagantes (la película Una mente maravillosa, de Ron Howard), violentas (El resplandor, de Stanley Kubrick), peligrosas (El silencio de los corderos, de Jonathan Demme) y, entre otras cosas, individuos carentes de pensamiento racional (La Naranja mecanica, novela deAnthony Burgess también llevada al cine por Kubrick). Según un estudio de 2005 de la Asociación Americana de Psicología, titulado El Impacto del estigma de la enfermedad mental, estos “estereotipos, prejuicios y discriminaciones (...) pueden privar a quienes la padecen de oportunidades para el logro de sus objetivos vitales, especialmente aquellos que tienen que ver con su independencia económica y personal”. Esta creencia social ignora que, según los expertos, un porcentaje menor de los enfermos mentales tiene conductas violentas. “Muchas veces la sociedad prefiere culpar y responsabilizar a los más vulnerables por las conductas indeseables [por ejemplo, los crímenes violentos] que podría cometer cualquier persona”, razona Espinós.
La psicoeducación, dicen los especialistas, es clave para que los pacientes y sus familiares entiendan la dimensión del problema
En Madrid existen Centros de Rehabilitación Laboral (CRL), que forman parte de la Red de Atención Social a personas con enfermedad mental y forman a los pacientes para reinsertarse laboralmente. May González Marqués, pese haber trabajado en diversas cosas, tuvo la suerte de poder trabajar con su madre en el momento en que sufrió su primer brote: "Tuve la suerte de poder descansar después de mi hospitalización y comenzar a trabajar cuando consideré que estaba lista", recuerda. Pocos tienen esa posibilidad y terminan perdiendo sus trabajos. Por eso, lugares como los CRL en Madrid o centros privados como la Fundación Manantial son fundamentales a la hora de planear una progresiva reincorporación laboral.
Otro de los problemas durante los primeros años de tratamiento es la falta de adherencia de los pacientes con trastorno bipolar al diagnóstico farmacológico. "A uno, de pronto, le dicen que tiene una enfermedad mental y que debe tomar una serie de medicamentos. Es difícil de asimilar y lleva a que los enfermos abandonen en las primeras etapas, cuando sabemos ese periodo es fundamental para evitar las recaídas", detalla el doctor Montes. Frente a esta situación, este médico explica que tanto él como sus colegas suelen recomendar a sus pacientes que cuenten con “un referente familiar" para que se garantice un mejor tratamiento y ayude a "detectar las más pequeñas variaciones anímicas y lograr contrarrestarlas lo antes posible”. La psicoeducación, dicen los especialistas, es clave para que los pacientes y sus familiares entiendan la dimensión del problema y sean capaces de identificar cuáles son las situaciones que agravan o benefician la estabilidad emocional de los afectados.
A González Marqués se la ve segura y muy cómoda con su condición, pese a los momentos difíciles que ha atravesado y sobre los que prefiere no ahondar. Pese a no sentir el estigma social ni el autoestigma reconoce que ha tenido que ser muy cautelosa al informar sobre su condición cuando ha tenido que trabajar en un entorno no familiar o desenvolverse en otros ámbitos sociales. Confiesa que lo que la mantiene estable es su vocación por ayudar a los demás con sus libros y como voluntaria en la directiva del Asociación de Familiares de Enfermos Mentales. La luz del sol entra al salón decorado de plantas e ilumina su rostro. Con una mirada seria y expresión relajada dice: “Yo hago meditación en movimiento, que quiere decir estar activa lo más posible. Ahí es dónde estoy mejor. Los que tenemos una enfermedad mental debemos escaparle a la mente”.
