El debate abierto sobre la eutanasia deja pocos indiferentes y, de nuevo, la médico de Atención Primaria, María Alonso, del Área de Medicina de Profesionales por la Ética, responde no a los ataques personales sufridos en quienes la contrarreplicaron, sino ofreciendo los datos a los que conduce un determinado planteamiento del quehacer médico, que ella considera ajeno al principio de actuación de la medicina.
Mi agradecimiento a 'Acta Sanitaria' por mantener abierta la posibilidad de responder nuevamente, tras el primer artículo en el que los doctores Montes y Barra promocionaban la eutanasia y el segundo en el que el doctor Soler reafirmaba esa postura. En esta ocasión, al ver que no han respondido los primeros autores, me gustaría pensar que quizás los razonamientos vertidos puedan haber sido suficientemente convincentes para reflexionar. Paso, por tanto, a contestar al doctor Soler, como autor del segundo artículo.
En primer lugar, considero que el debate debe ceñirse a valorar los argumentos existentes, dejando de lado las descalificaciones y el intento de colocar etiquetas a priori. Por eso, no contestaré al doctor Soler con esos términos que sólo descalifican al que los utiliza. Cuando faltan argumentos es frecuente ese tono despectivo, pero no debería ser así y yo no lo haré.
Sobre el peligro de abuso en las leyes
El peligro efectivo de abusos que desencadena la legalización de la eutanasia generalmente se banaliza considerando que el riesgo de abusos acompañan a cualquier ley. Sin embargo, al desarrollar nuevas leyes deberían ser sopesadas las consecuencias de las mismas y el precio que habrá que pagar por esos efectos. La ley holandesa, curiosamente, es bastante restrictiva: para pacientes terminales, en una situación de "sufrimiento insoportable", debe ser voluntaria y fruto de una petición reiterada, exigiendo que deba existir otro médico distinto del que conoce al paciente, que debe emitir un dictamen.
Así, a pesar de ese supuesto carácter restrictivo, los abusos que han aflorado al legalizarla escapan del control efectivo (informe Comisión control Bélgica, 2012). En las dos últimas décadas, Holanda se ha deslizado desde la eutanasia de los enfermos terminales a la eutanasia de los enfermos crónicos, desde su aplicación en las enfermedades físicas a la indicación por malestar psicológico y desde la eutanasia voluntaria hasta la no voluntaria, no solicitada, justificada por la necesidad de tomar decisiones por los que ya no tienen capacidad mental para pedirla.
Al exponer este proceso evolutivo en mi anterior artículo, con datos concretos sobre Holanda, Bélgica y Suiza, he podido comprobar que no los acepta, son argumentos "del miedo" y los considera fruto de mentiras de determinados sectores cristianos a los que ataca de modo inmisericorde. La realidad, sin embargo, es otra, pues la pendiente deslizante es fácilmente contrastable a través de los informes oficiales de los gobiernos de los propios países y a través de la sucesión de noticias que han ido apareciendo en los medios de cada uno de los países, al alcance hoy de cualquier investigador en internet. Habría que preguntarse, por tanto, más que quién está mintiendo es quién está más desinformado.
Hasta la propia ONU expresó el temor de que se cometieran abusos con la ley holandesa. Y se señaló otra cuestión más que le preocupaba al relator Ekhart Klein de la ONU, además de los abusos concretos: que los médicos se fueran acostumbrando hasta llegar a "considerar la eutanasia una rutina", una tarea común y corriente, porque esto tendría un efecto negativo sobre la sociedad. Esta prevención es bastante razonable, puesto que, al necesitar la actuación eutanásica la intervención de un médico, el vínculo social existente entre los médicos y los pacientes también está en juego. Al investir a la entera corporación médica del poder de provocar la muerte de los pacientes, son todos los enfermos y todos los médicos los que se ven afectados por el impacto del nuevo "acto médico".
Los que "militan activamente" por la eutanasia (el doctor Soler se define así en su artículo), desde el entusiasmo emocional que supone el control de la propia vida, tratan de legalizarla con el argumento del respeto a la autonomía a la que todos aspiramos. Pero provocar directamente la muerte distorsiona la finalidad de la medicina. De hecho, se podría decir que destruye la medicina, ya que destruye su propio objeto, que es el enfermo. No hay vidas humanas sin valor. Si como médicos no defendemos esta afirmación, estamos destruyendo la propia profesión. Por ello, en nombre de la protección del vínculo social, de la integridad de la profesión médica así como del cuidado de todos los enfermos, los profesionales sanitarios tenemos una importante responsabilidad.
La alimentación al final de la vida, cuestión clínica
Otro tema es el de la alimentación al final de la vida, que no es el asunto ideológico-religioso a lo que el doctor Soler lo reduce en un tono despectivo, sino una cuestión clínica muy relevante, pues es precisamente uno de los quid de la cuestión sobre el que expresamente indica que no quiere pronunciarse. Como se sabe, las legislaciones autonómicas de muerte digna excluyen el suicidio asistido y la eutanasia directa, pero es a través de la cuestión de la alimentación como han puesto en evidencia que dan cabida a posibles actuaciones de eutanasia encubierta. En Andalucía, un equipo médico completo, a pesar de existir una ley que lo admitía, que garantizaba "derechos" y "protegía" a los médicos, rechazó en bloque retirar la alimentación a una paciente, Ramona Estévez, lo que finalmente se efectuó tras una orden directa de la Consejera de Sanidad. Posteriormente al fallecimiento, el forense que certificó su muerte señaló que "su situación era difícil, pero no irreversible" (Diario Médico 16-09-2011). Es la intención de provocar la muerte lo que determinaría que ese acto no haya sido conforme a lex artis. La intención es lo que diferencia la medicina paliativa y la eutanasia encubierta o no. El médico que practica la eutanasia quita la vida al paciente y la referencia al concepto de dignidad humana no permite justificar ese acto.
Es interesante recordar cómo la alimentación también fue el quid en el caso italiano de Eulana Englano, que falleció directamente por la retirada de este soporte básico. Italia, como respuesta al caso, consideró necesario revisar las actuaciones y creó una nueva Ley que blinda ya la hidratación al final de la vida, con la excepción de los últimos momentos correspondientes a la fase agónica, tal como conocemos como buena práctica clínica.
Recientemente J. Rocafort, en una Jornada sobre atención al final de la vida (2013), explicaba con una certera frase lo que debe ser la actuación profesional: "hacer todo lo indicado, con matices, y nunca lo contraindicado, sin matices". Porque todo lo indicado debe pasar por los matices del consentimiento del paciente, pero no así una petición de la autonomía del paciente sobre algo contraindicado -y lo es aquella que pide una muerte-. La buena praxis, según esa frase, es la que dirige la actuación profesional y está protegida por el fundamental y famoso artículo 11.3 de la Ley de Autonomía del paciente ("no se atenderán instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico y a la lex artis") que, además, también está recogido en la Resolución del Consejo de Europa 1859 /2012 (Art. 7.4)
Así, la terminación deliberada de la vida de los pacientes a petición propia debe seguir encontrando normativas suficientemente esclarecedoras que garanticen los límites a una voluntad arbitraria, de modo similar a la actitud que existe a nivel social ante los intentos de suicidio.
A vueltas con la autonomía
Sobre la autonomía, puede ser aclaratorio que Herbert Hendin, que no estaba en contra de la eutanasia antes de trasladarse para estudiar exhaustivamente el caso a Holanda, en su discurso al correspondiente Subcomité del Congreso de EEUU señaló: "la gente se hace la ilusión de que la legalización del suicidio asistido proporciona mayor autonomía. Pero, si la experiencia holandesa enseña algo, es precisamente lo contrario. En la práctica es el médico el que decide si se ha de practicar la eutanasia, porque puede sugerirlo, puede no dar alternativas a los pacientes, puede ignorar la ambivalencia de los mismos y puede, incluso, llevar a la muerte a quienes no se lo han pedido. La eutanasia aumenta el poder y el control de los médicos, no el de los pacientes".
Al menos unas mil eutanasias al año se realizan en ese país sin que el paciente las haya pedido nunca. Allí se han dado casos como el de una paciente con cáncer de mama a la que se le aplicó la eutanasia sin su consentimiento porque, en palabras del médico, podría haber tardado aún una semana más en morir: "yo simplemente necesitaba su cama" (JAMA 1997; 277:1720).
Que a menudo es el médico y no el paciente el que decide la eutanasia es algo que también subrayó la documentación del informe Remmeling (estudio público, del propio gobierno holandés): señala que la legalización de la eutanasia ha llevado a sentir que pueden ellos tomar decisiones sin contar con los pacientes.
También este informe reveló otra cuestión espinosa, ya que más de la mitad de los médicos holandeses consideraba apropiado sacar el tema de la eutanasia en las conversaciones con sus pacientes. No parecían darse cuenta de que, de este modo, el médico les está diciendo al mismo tiempo que su vida no vale ya la pena, un mensaje que puede tener un efecto poderoso en la visión de un paciente y en su decisión. La experiencia holandesa ilustra el modo en que la legalización promueve una cultura que transforma la visión del suicidio como algo no deseable en suicidio asistido y eutanasia como algo aceptable y que anima a verlos como un modo rutinario de afrontar la enfermedad grave o terminal.
Finalmente, merecen ser recordadas las declaraciones del doctor Els Borst, ex-ministro de salud holandés, considerado el padre de la eutanasia de este país, que llegó a reconocer el error cometido, indicando que "primero escuchamos la demanda política y social a favor de la eutanasia. Esto no estaba en el orden correcto", lo que constituye una poderosa reflexión que no puede dejarnos insensibles.
María Alonso es Médico de Familia y miembro del Área de Medicina de Profesionales por la Ética
