Este blog desea exponer información, principalmente, sobre aspectos relacionados con la bioética aplicada a la psiquiatría. No obstante, también se hace referencia a temas de bioética en general (fundamentación, comités de ética, eutanasia...)y/o temas de psiquiatría con implicaciones en la filosofía o la ética.
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En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.
Decisiones clínicas compartidas
La medicina basada en la evidencia deberá dar por terminada la época de las guías de práctica clínica para ir a buscar otros instrumentos más útiles para el trabajo en el consultorio. Las guías, como vemos, no solo son inoperantes, sino que refuerzan actitudes autocráticas, y lo que ahora conviene, en cambio, es disponer de más capacitación profesional para que los médicos sepan captar qué cosas preocupan de verdad a los pacientes y, en función de esto, ver cómo se pueden proponer, de manera comprensible, las opciones diagnósticas y terapéuticas. Todo apunta a que la combinatoria de más formación médica en entrevista motivacional y en diálogos de decisión clínica compartida, con la elaboración de materiales de ayuda a las decisiones (decision aids), será la estrategia que permitirá poner en valor real la medicina basada en la evidencia.
Cambiar las guías de práctica clínica por las decisiones compartidas no es un viaje fácil. Evolucionar desde la actitud basada en "aquí las cosas las hacemos así" hasta la de saber escuchar a los pacientes de una manera estructurada, implica adquirir ciertas habilidades en el manejo emocional de las entrevistas, porque la realidad social es tan variada que hay personas que desean ser muy activas en las decisiones que se deben tomar en su proceso clínico, o que incluso lo quieren dirigir (ver ePatientDave), hasta otras que prefieren dejarse llevar. En un entorno de decisiones compartidas todo es más abierto que en uno de guías de práctica clínica, y hay que prever que, en este nuevo marco, los pacientes pueden tomar decisiones nada recomendables desde el punto de vista del médico, y eso no es nada fácil de gestionar.
Karen Sepucha y colaboradores han publicado en Health Affairs el programa del Mass General para promover las decisiones clínicas compartidas en todos los niveles asistenciales, desde los centros de atención primaria hasta las unidades más tecnológicas. Leyendo el artículo te das cuenta de la importancia de tener una estrategia planificada para poder pasar de las guías de práctica clínica a las decisiones clínicas compartidas. Según los datos publicados, el Mass General, durante los últimos diez años, ha formado a más de 900 profesionales de la clínica (médicos, enfermeras y otros) que, de forma voluntaria, han accedido a programas formativos en metodología para las decisiones clínicas compartidas y han elaborado 40 decision aids (materiales de apoyo para ayudar en el proceso decisorio), las cuales han sido usadas en más de 28.000 ocasiones.
Hay que hablar menos de empoderar, que no deja de ser una delegación del que tiene el poder al que no lo tiene y, como hacen en el Mass General, formar mejor a los clínicos para que aprendan a escuchar y tomar decisiones de manera colaborativa. Hay que admitir, sin embargo, que el nuevo mundo de la gestión clínica abre puertas y crea incertidumbres. No es perfecto, pero se esfuerza en basar más el trabajo asistencial en las necesidades de las personas.
Países Bajos registra 6.091 decesos por este procedimiento en 2016, un 10% más que el año anterior
La Haya
La mayoría de los enfermos que se sometieron a la eutanasia en Holanda en 2016 padecían cáncer.MARY SMYTHGETTY IMAGES
La aplicación de la eutanasia en Holanda aumentó un 10% en 2016 hasta sumar 6.091 casos (un 4% del total de las muertes registradas en el país). En 10 ocasiones, los médicos encargados de las mismas no consultaron adecuadamente a otro colega para obtener una segunda opinión, como estipula la vigente Ley de Eutanasia (2002). Según el informe anual elaborado por las cinco comisiones regionales que las analizan, un facultativo recibió el año pasado la primera reprimenda registrada desde la entrada en vigor de la norma. Fue por haber seguido adelante a pesar de que la paciente, una mujer de unos 70 años con una demencia severa, no podía ya confirmar su deseo de morir. Un 83% de los enfermos padecía cáncer, problemas cardiacos y respiratorios, o bien enfermedades neurológicas como esclerosis múltiple o Parkinson. Entre el resto, destacan 61 personas (4%) “con un conjunto de problemas agudos derivados de la ancianidad”; 32 con Alzheimer o procesos similares (2%), y 4 (1%) aquejadas de trastornos psiquiátricos graves.
El episodio de la mujer que no pudo dar su consentimiento resultó “reprobable”, en palabras del informe oficial. Su demencia avanzó muy deprisa y su esposo, también anciano, tuvo que ingresarla en una residencia. Una vez allí, las enfermeras constataron su desasosiego y la tendencia a deambular de noche por los pasillos, propios de su estado. Por su parte, el médico de la institución observó su malestar y falta de lucidez, pero contaba con una declaración donde ella subrayaba que pediría la eutanasia “cuando lo creyera conveniente”. Como lo había dicho antes de perder la conciencia, “el facultativo consideró que había llegado el momento y forzó la situación”, sigue el estudio. Primero, le puso un barbitúrico en el café para adormecerla. Luego procedió a inyectarle una sustancia letal en vena, pero la mujer hizo ademán de rechazarle. El médico dedujo que se trataba de un acto reflejo y continuó, mientras los familiares la sujetaban.
Para los expertos, la primera barrera que nunca debió cruzarse fue la de administrar de forma subrepticia una pastilla para dormir. Al revolverse la enferma, debió haberse suspendido el procedimiento. De ahí que este expediente acabara en manos de los inspectores sanitarios y de la fiscalía. El Colegio holandés de Médicos considera que la eutanasia no debería aplicarse con facilidad ante una demencia en fase avanzada. A principios de febrero, 220 de sus miembros publicaron un comunicado en la prensa nacional donde rechazaban su práctica “si solo contamos con una declaración hecha con anterioridad al momento crucial”. “Si el paciente ya no puede pedirla, nuestra responsabilidad moral a la hora de poner fin a la vida de alguien que ha perdido la noción de la realidad es demasiado grande”, reza la declaración.
En 2013, le fue practicada la eutanasia a una viuda ciega, 70 años, que vivía sola y había intentado suicidarse varias veces. En 2015, ocurrió otro tanto con una mujer de 47 años aquejada de acúfeno crónico (fenómeno que produce zumbidos o silbidos persistentes en el oído). Llevada a cabo en la Levenseindekliniek (en español, Clínica para Morir), la primera institución privada de su clase en Holanda, las comisiones criticaron al médico por no haber solicitado antes un estudio psiquiátrico de la afectada. En julio de 2016, un varón de 41 años la pidió con éxito porque ya no podía soportar su alcoholismo. Una de las exigencias de la ley es que el sufrimiento del paciente sea imposible de aguantar, y él había intentado dejar la bebida durante ocho años. Estuvo asimismo en centros de desintoxicación en 21 ocasiones. Murió en casa rodeado de su familia. Su hermano, un conocido periodista, puntualizó que “el alcoholismo es una enfermedad, como el cáncer, y sus víctimas buscan una a veces una salida digna”. Ambos casos fueron controvertidos, pero no hubo reprimenda oficial.
ENFERMOS JÓVENES Y MAYORES
La Ley de Eutanasia entró en vigor en Holanda en 2002 y está penada hasta con 12 años de cárcel si el médico, generalmente de cabecera, incumple sus requisitos. Debe agotar primero todas las posibilidades de mejora del mal en cuestión. Del paciente, se exige lucidez, seguridad, un sufrimiento insoportable y haberla pedido de forma reiterada. El facultativo está obligado a consultar otro colega antes de proceder.
Permitida a partir de los 16 años (involucrando a los padres en la decisión), los menores enfermos entre 12 y 16 años pueden solicitarla, pero es necesario en consentimiento paterno. En el caso de los bebés, Holanda cuenta con el denominado Protocolo de Groningen, elaborado por el Hospital Universitario de dicha ciudad. Obliga a confirmar que el recién nacido no tiene futuro y soporta grandes dolores. Los padres autorizan la eutanasia.
En 2016, el Gobierno holandés suavizó la normativa para los casos de demencia aguda. La ley impone que el paciente sea capaz de demandar con claridad ayuda para morir. A partir de ahora, el médico estará amparado siempre que el enfermo haya firmado antes, y en presencia de un facultativo, una declaración pidiendo la eutanasia. Al nuevo Gabinete que se está pactando en estos momentos, le aguarda una propuesta que contempla la eutanasia para mayores sanos, pero con “cansancio vital”
p.d.: Soy profesor de bioética en la Universidad de Barcelona y en la Universidad de Vic, y no médico nefrólogo y miembro del Comité de Bioètica de Catalunya
El derecho a morir de manera digna, que ha entrado ahora en la agenda política española, merece un debate alejado de prejuicios y sectarismos ideológicos
La regulación de la eutanasia para enfermos incurables tiene en España un amplio apoyo ciudadano. Así lo indican todas las encuestas: CIS 2009, Isopublic 2013, Ipsos Mori 2015, CIS 2011 y Metroscopia 2017. La del CIS, por ejemplo, muestra que el 77,5% de los españoles está total o bastante de acuerdo en que se regule la ayuda a morir. Según la realizada por IPsos Mori para The Economist en 15 países europeos, España figuraba en el cuarto lugar —después de Bélgica, Francia y Holanda— con mayor apoyo social a la eutanasia: un 78% de los encuestados está a favor de la regulación, frente a un 7% que está en contra. La encuesta más reciente, realizada por Metroscopia en 2017, corrobora y amplía esos porcentajes: el 84% de los encuestados es partidario de permitir la eutanasia en caso de enfermedad incurable. El apoyo alcanza el 90% entre los menores de 35 años. Y un dato que desmiente ciertos apriorismos: la regulación tiene el apoyo del 66% de los votantes del PP, del 56% de los católicos practicantes y del 88% de los no practicantes.
Morir bien es seguramente el deseo más universal. Pero el concepto de buena muerte no es igual para todos. Los avances en el control del cáncer y de otras enfermedades hasta hace poco mortales han aumentado los casos de patologías crónicas de larga evolución sin esperanza de curación. Cada vez se diagnostican más casos de demencia o enfermedades degenerativas que comportan la pérdida progresiva de las facultades físicas y a veces también mentales. Disponemos de un amplio arsenal de mejoras terapéuticas que no curan, pero permiten alargar la supervivencia. El problema es que muchas veces es a costa de un gran sufrimiento o la pérdida irreparable de la calidad de vida.
La perspectiva de un largo y penoso deterioro hace que muchos ciudadanos quieran decidir por sí mismos cuándo y cómo morir. En palabras de Sampedro, existe el derecho a la vida, pero no la obligación de vivir a cualquier precio. Este es el principio del que parten quienes proponen despenalizar la eutanasia. Tener acceso a una muerte médicamente asistida supondría una extensión de los derechos civiles.
En la legislación comparada se plantean dos posibilidades: la eutanasia directa, que consiste en provocar la muerte del paciente, normalmente mediante inyección de fármacos que le aseguran una muerte dulce; y la ayuda al suicidio, en la que se le facilitan los medios para que él mismo ponga fin a su vida. En este caso suele ser también mediante un cóctel de fármacos de acción rápida e indolora.
El derecho a morir de manera digna, que ha entrado ahora en la agenda política española, merece un debate alejado de prejuicios y sectarismos ideológicos
Es preciso aclarar que ni la limitación del esfuerzo terapéutico ni la sedación terminal son formas de eutanasia. Ambos son procedimientos habituales en la atención médica del final de la vida y entran de lleno en los parámetros de una buena práctica clínica. La Ley de Autonomía del Paciente de 2002 garantiza que el enfermo pueda rechazar los tratamientos y soportes vitales que le mantienen con vida. En absoluto pueden considerarse eutanasia, aunque su aplicación pueda acortar la vida, normalmente en horas o como máximo días. La finalidad en este caso no es causar la muerte, sino evitar el dolor. No es pertinente, por tanto, utilizar el término eutanasia pasiva para referirse a estos procesos. La eutanasia es siempre activa, bien porque causa directamente la muerte, bien porque facilita los medios. Y siempre ha de ser voluntaria. Exige una petición consciente, informada, libre y reiterada por parte del paciente.
En los países donde no está regulada se producen eutanasias y suicidios asistidos encubiertos, con riesgo para los profesionales que altruistamente se avienen a ayudar a los enfermos. También en España. El 15% de los facultativos reconocía, en una encuesta realizada en 2000, haber ayudado a morir a algún paciente. Los partidarios de la regulación alegan que, puesto que la necesidad existe, es mejor regularla.
La ausencia de regulación hace que algunos enfermos con patologías degenerativas de larga evolución se suiciden cuando todavía podrían vivir un tiempo en buenas condiciones. Prefieren poner fin a su vida cuando aún pueden hacerlo por sí mismos por miedo a perder el control cuando la enfermedad progrese. Temen quedar atrapados sin escapatoria posible en un cuerpo deteriorado que les haga sufrir.
Ahora, la gente que quiere evitar ese deterioro tiene dos opciones: ir a Suiza o procurarse un facultativo amigo que le ayude. También puede recurrir a Internet. La Asociación Derecho a Morir Dignamente, que tiene 5.500 socios, facilita a los miembros que lo solicitan una guía de la muerte voluntaria en la que se explica cómo poner fin a la vida de forma segura. No es difícil. En Internet se pueden conseguir los fármacos necesarios. Unos 200 socios solicitan la guía cada año, pero la asociación no sabe cuántos de ellos acaban poniendo fin a su vida. En muchos casos, el hecho de tener la seguridad de que podrán morir cuando decidan les supone ya un alivio que les permite llegar al final natural de su vida.
El luchador gallego Ramón Sampedro, tetrapléjico que reivindicó su derecho a morir durante 29 años ante los tribunales, fotografiado en su casa en Xuño (A Coruña) en 1994.DAVID LEVENEEYEVINE
Romper el tabú de la muerte requiere poder hablar con naturalidad de ella. La regulación de la eutanasia en España precisa una deliberación informada, alejada de los apriorismos y los sectarismos ideológicos. Siempre habrá quien se oponga porque considera que las personas no pueden disponer de su vida porque esta solo le pertenece a Dios. Los partidarios de la regulación recuerdan que, como en el caso del aborto o del matrimonio homosexual, el hecho de que se regule no obliga a nadie a acogerse a la ley.
Pero más allá de las razones por motivos religiosos, existen objeciones relacionadas con las posibles consecuencias. Por ejemplo, el temor a que la aplicación de una ley de eutanasia derive hacia una pendiente resbaladiza de la que acaben siendo víctimas las personas más vulnerables. Que pueda haber enfermos que soliciten morir no por causa de su patología, sino porque creen que estorban o por las condiciones sociales adversas en las que viven. Es una prevención muy razonable, pero a diferencia de los años noventa, ahora disponemos de ejemplos de regulación lo suficientemente amplios y prolongados como para poder comprobar si esos peligros se han confirmado o no. Ahora podemos objetivar mejor la discusión.
En estos momentos, la eutanasia o suicidio asistido están regulados en Bélgica (2002), Holanda (2002), Luxemburgo (2008), Colombia (2015, por una resolución de la Corte Constitucional) y los Estados norteamericanos de Oregón (1997), Washington (2008), Montana (2008), Vermont (2013) y California (2015). En el caso de Suiza, no se ha regulado la eutanasia, pero el Código Penal no contempla castigo para quienes ayuden a otro a morir, siempre que sea por razones altruistas. Canadá ha sido el último país en regular la eutanasia. A principios de este mes de marzo se ha aprobado la ley que la regula, obligada por una sentencia del Tribunal Supremo que en 2015 declaró inconstitucional penalizar la muerte médicamente asistida.
Los requisitos para solicitarla son parecidos en todas las legislaciones: sufrir una enfermedad terminal o proceso irreversible que cause un padecimiento insoportable sin perspectivas de mejora. Que el enfermo exprese libre y reiteradamente su voluntad de morir y que su caso sea revisado por dos o más facultativos. En todas existen comités de seguimiento que analizan los casos a posteriori y emiten informes anuales.
En países con experiencia no se registra un mayor porcentaje de peticiones de personas que quieren morir porque creen que estorban
En los 15 años transcurridos desde que Bélgica reguló la eutanasia se han acogido a ella 15.000 personas. Aunque el número de solicitudes ha ido en aumento año tras año, las cifras siguen siendo bajas. Con una población de 11,2 millones de habitantes, en 2016 se practicó la eutanasia a 2.025 enfermos, apenas 3 más que en 2015. En 2014 se aprobó en este país la eutanasia infantil con un 70% de apoyo ciudadano. En 2015 solo hubo un caso: un chico de 17 años en fase terminal. El cáncer es la causa más habitual y la mayoría de los enfermos prefieren morir en casa. Curiosamente, se aprecian diferencias sustanciales entre las dos nacionalidades del país. Mientras Flandes registra una tasa de eutanasias del 2,46% de las muertes que se producen (datos de 2014), en Valonia es del 0,94%. Las diferencias culturales podrían explicar esta asimetría.
Holanda introdujo los primeros cambios legislativos en 1993. Tras un problemático periodo de tolerancia, decidió regular la eutanasia mediante una ley que entró en vigor en 2002. Con casi 17 millones de habitantes, en 2015 se aplicó a 5.516 pacientes, el doble que en 2008. Aproximadamente la mitad de las solicitudes son rechazadas por no cumplir los requisitos. De todos los casos autorizados, 109 sufrían algún tipo de demencia y 56 una enfermedad psiquiátrica. Los casos psiquiátricos suelen ser los más problemáticos. De las 5.516 eutanasias practicadas, 4 fueron consideradas irregulares por la Comisión de Control y Vigilancia de la Eutanasia y se abrió una investigación.
Tanto Holanda como Bélgica permiten la eutanasia en menores. La primera fija en 12 años la edad mínima para solicitarla. Bélgica no establece edad mínima, pero exige acreditar un “sufrimiento físico insoportable” y que “la muerte a corto plazo sea inevitable”. Holanda debate ahora una nueva causa: el cansancio de vivir.
El mapa de la muerte digna en España
Los temores sobre una posible pendiente resbaladiza no se han confirmado. Las comisiones encargadas de revisar los casos garantizan transparencia y control. En 2007 se publicó en la revista Journal of Medical Ethics una revisión de los estudios disponibles, que analizan varios años de aplicación de la legislación en Holanda y Oregón. Sus resultados muestran que no se ha producido un mayor porcentaje de peticiones de eutanasia por parte de personas que pudieran considerarse en situación de vulnerabilidad.
Hay quien sostiene que si se pudiera garantizar a todos los enfermos unos buenos cuidados paliativos, la eutanasia no sería necesaria. Es cierto que, pese a las mejoras introducidas en los últimos años, en España morir bien sigue siendo una lotería. No en todos los casos está garantizado, ni siquiera en comunidades como Cataluña o Extremadura, donde existe una extensa y completa cobertura territorial. Garantizar cuidados paliativos a todos los enfermos terminales sigue siendo una asignatura pendiente.
Los cuidados paliativos deben mejorar. Pero unos mejores cuidados no pueden garantizar que un paciente no sufra y desee morir
Pero los mejores cuidados no pueden garantizar que un paciente no sufra y desee morir. La medicina paliativa no cubre ni todos los casos ni todos los tipos de sufrimiento. Eutanasia y cuidados paliativos no son opciones excluyentes. Al contrario. Quienes defienden la eutanasia reclaman al mismo tiempo que se garantice el acceso universal a los cuidados paliativos. De hecho, entre los requisitos para autorizar la muerte asistida debería figurar que el paciente se haya podido beneficiar de ellos. Se trata de evitar que una persona pueda desear morir porque no está bien atendida.
El Congreso discute ahora un proyecto de ley de muerte digna que aborda los cuidados que debe tener el enfermo y los límites de la intervención médica. Pero regular la muerte digna no tiene nada que ver con regular la eutanasia. La primera cabe en la actual normativa. Se trata de armonizar y extender lo que ya han regulado muchas comunidades autónomas. Regular la eutanasia supone reconocer el derecho a decidir cuándo y cómo morir, lo que exige modificar el Código Penal.
La planificación de decisiones anticipadas (PDA) es un elemento clave para el cuidado y la atención de personas con enfermedades crónicas avanzadas y sus familias. En los últimos años, se han desarrollado modelos y propuestas en todo el territorio español, como el andaluz o el catalán, basados en el respeto hacia la persona y enmarcados en una atención de calidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas y preferencias.
La comunicación en la PDA ha mostrado tener importantes beneficios cuando se prevé un proceso terminal del paciente, ya que se establece un proceso de toma de decisiones compartidas en un entorno de confianza, a la vez que se incorpora a la familia y allegados en la planificación de los cuidados. Abordar estas cuestiones de manera efectiva implica hacerlo en el momento en que el paciente aún conserva su capacidad de decisión, es decir, en el momento más temprano de su hospitalización. Hacerlo más tarde puede suponer mayor riesgo de aplicar tratamientos agresivos e innecesarios.
A pesar de su elevado valor terapéutico, los profesionales refieren grandes dificultades para mantener una comunicación fluida con el paciente en fase terminal. En un reciente estudio canadiense publicado en la revista JAMA se describen algunas de las razones de dicha dificultad: incertidumbre del pronóstico, miedo a causar angustia o percepción de pacientes poco preparados para hablar de ello.
El Instituto Catalán de Oncología (ICO), centro de referencia mundial en el diseño y la evaluación de programas públicos de cuidados paliativos para la OMS, con el Dr. Gómez Batiste al frente, ha diseñado el nuevo Modelo de atención en cuidados paliativos del Instituto Catalán de Oncología, en el que se propone que la comunicación con el paciente siga una estrategia en base a preguntas abiertas, consideradas clave para detectar sus necesidades básicas: "¿Cómo te sientes?", "¿cómo percibes tu actual estado de salud?", "¿qué te preocupa?", "¿qué piensas que puede pasar en el futuro?", "¿qué crees que te ayudaría a combatir esta situación?" y "¿qué necesitas que hagamos por ti?".
El Dr. Gawande, en su libro Being Mortal, también propone algunas preguntas clave que pueden ayudar a los profesionales a mantener una conversación tranquila sobre el proceso del final de la vida. Frente a este enfoque abierto, hay quien propone un guion cerrado con temas preparados previamente. Esto puede ser todo un reto debido a las diferentes barreras que han sido manifestadas por los profesionales, como es el temor a eliminar toda esperanza que pueda albergar el paciente respecto a su enfermedad.
Ambas estrategias tienen ventajas e inconvenientes: el formato abierto permite expresar al paciente temores o preguntas que los profesionales no habían previsto, y el formato cerrado podría facilitar a los profesionales el planteamiento de preguntas potencialmente difíciles. Para ilustrar el post, les dejo el video en el que la Dra. Meier, médico en el Hospital Mount Sinai y directora del Centro para el desarrollo de los cuidados paliativos (CAPD) en EE. UU., explica los 10 pasos esenciales en la comunicación con los pacientes y familiares que reciben cuidados paliativos:
Revisar la situación clínica del paciente.
Preparar un espacio digno, cómodo, con privacidad e intimidad.
Presentar a los asistentes y comentar con sencillez los objetivos de la reunión.
Conocer lo que el paciente sabe sobre su enfermedad.
Explorar lo que el paciente quiere saber: preguntar / explicar / preguntar. Preguntar sobre la información que se desea obtener.
Explicar los detalles más espinosos requeridos por el paciente.
Preguntar si ha entendido los términos utilizados y animarle a que los relate con sus propias palabras.
Ante preguntas difíciles como “¿voy a morir?”, respuestas sencillas y claras: “sí, va a morir y vamos a estar permanentemente a su lado, vigilando al máximo su bienestar”.
Analizar las opciones terapéuticas, sin engañar pero sin negar esperanzas razonables.
Organizar y planificar la próxima visita.
Les propongo también releer el post que el Dr. Varela publicó en este mismo blog, en el que la Dra. Meier narra el caso que le ocurrió en su consulta paliativa.
Comunicar es también saber escuchar, aspecto clave para conocer cuál es la situación del paciente en cada momento. Para que la escucha activa funcione, es mejor alejarse del paternalismo y facilitar que el paciente participe de las decisiones que mejor preserven su dignidad y libertad.
