Las decisiones por representación en la esquizofrenia: aspectos médicos, legales y éticos

Sergio Ramos Pozón

Abstract

El propósito de este artículo es tratar la problemática de las decisiones por representación en el ámbito de la psiquiatría, en particular en la esquizofrenia. En primer lugar se exponen algunas situaciones clínicas en las que hay más indicio de que la persona muestre incompetencia para la toma de decisiones. En segundo lugar se abordan aspectos legales que establecen cómo, por qué y en base a qué se ha de incapacitar a una persona. Por último se analizan unos principios básicos de actuación, unos principios éticos (autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia, dignidad e inviolabilidad) y unas normas de actuación (criterio subjetivo y criterio del juicio sustitutivo) para fundamentar éticamente la decisión subrogada.

Introducción

No es infrecuente ver cómo pacientes con esquizofrenia presentan incompetencia para la toma de decisiones debido a una serie de aspectos médicos: sintomatología y repercusiones de la patología y su tratamiento. En estos casos se requiere una decisión por representación que se pronuncie sobre la salud para y en nombre del incapacitado. La ley recoge cómo, por qué y en base a qué hay que incapacitar a una persona. No obstante, incluso reflejando dicha incompetencia hay intervalos lúcidos que, aunque son legalmente inválidos o anulables, han de ser tomados como referencia y guía para las decisiones clínicas. Sea como fuere, la decisión subrogada ha de estar orientada por unos principios básicos de actuación, unos principios éticos y unas normas de actuación.

Aspectos médicos

La esquizofrenia es un trastorno mental cuya sintomatología patognomónica[1] es una mezcla de signos y síntomas (positivos y negativos). Los positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.) hacen alusión a un exceso o distorsión de las funciones normales. Los negativos (aplanamiento o embotamiento afectivo, alogia, abulia, déficits de atención…) señalan una disminución o pérdida de las funciones normales. Dichos aspectos inciden negativamente para la toma de decisiones. Hay un distanciamiento de la realidad (alucinaciones y delirios) junto con un negativismo ante la vida (apatía, abulia, anhedonia, etc.). Este tipo de síntomas comporta unos aspectos cognitivos[2] que dificultan que la persona tome una decisión autónoma: problemas de atención, déficit en el almacenamiento de la memoria, pobre procesamiento y comprensión de nueva información, insuficiencias en la función ejecutoria (idear y llevar a cabo planes), dificultades en la memoria verbal, desorganización conceptual, etc. Además, suele ser frecuente apreciar que estos pacientes muestran una nula conciencia de la patología  (insight), de modo que creen que no necesitan la medicación o incluso la dejan libremente, produciéndose así nuevas recidivas. Esto se puede apreciar tanto en el episodio agudo como en el transcurso de la patología crónica o residual.

Dichos aspectos, junto con las reacciones adversas del tratamiento farmacológico (somnolencia, empeoramiento de la capacidad cognitiva…), hacen que se dificulte la introducción de la persona en la relación asistencial, pudiendo mostrar incompetencia para la toma de decisiones. Ahora bien, existen estudios empíricos que demuestran que el deterioro de la capacidad para la toma de decisiones en pacientes diagnosticados de esquizofrenia no es un rango distintivo de la propia psicopatología, de tal manera que su presencia no quiere decir, necesariamente, que la competencia esté dañada, aunque sí hay relación entre incompetencia y sintomatología negativa, el nivel de insight y déficits cognitivos[3]. Y es que la sintomatología evoluciona por fases en las que puede haber una mejoría o empeoramiento clínico, por lo que no se puede dictar incompetencia para siempre y para todo. En definitiva, hay que ver cómo y de qué manera inciden los síntomas y su correspondiente deterioro en la vida cotidiana.

La incompetencia se ha de evaluar para una tarea concreta en un momento determinado y no tomarla como regla general en este tipo de pacientes. La incapacitación ha de decretarse por orden judicial, siendo necesario un tutor legal, representante o familia[4] que emita un juicio por representación[5].

Aspectos legales

En la toma de decisiones se habla de la capacidad de obrar, o sea, de las condiciones internas que le permitan realizar sus derechos y obligaciones. Hay que distinguir entre capacidad de derecho o legal de capacidad de hecho. La primera hace alusión a las exigencias que solicita «el ordenamiento mediante los que se reconoce la aptitud del sujeto para ejercer sus derechos y realizar actos válidos». La segunda se vincula con las «aptitudes del sujeto, aquí y ahora, para realizar dicho acto y no otros»[6]. Este último término está vinculado al de competencia, que en cierto modo es su especificación en el ámbito sanitario. El término ‘competencia’ tiene un sentido legal, pero carece de un significado médico preciso. Lo utilizamos «para describir el estado de un paciente que puede, legítimamente, participar en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, porque posee las aptitudes y habilidades psicológicas necesarias para garantizar que su decisión es expresión de un grado suficiente de autonomía personal»[7]. Por tanto, competencia y capacidad de hecho han de tomarse como sinónimos.

La competencia se tiene que reflejar en un contexto específico; manifestar las capacidades relevantes para desempeñar un cometido específico; mostrar la estabilidad y variabilidad de las capacidades: una persona puede ser capaz de realizar un acto pero incapaz para otro, o incluso variar con el tiempo; y revelar el grado de posesión de las capacidades[8].

Varios son los métodos para valorar la competencia[9]: tests de competencia, escalas móvil de determinación, evaluación de los déficit neurológicos, protocolos (McCAT), etc. En la actualidad, el MacArthur Competence Assessment Treatment (McCAT-T[10]) es el más utilizado. En líneas generales, los barómetros que se analizan para evaluar la competencia son los de comprensión (de la situación clínica y su tratamiento, así como de los riesgos y beneficios que comporta), apreciación (la persona entiende que la información recibida trata sobre sí misma y no a otra), razonamiento (expone razonada y razonablemente su postura teniendo en cuenta las posibles consecuencias) y elección (opta por una línea de actuación concreta).

El ordenamiento jurídico establece que toda actuación médica requiere el consentimiento informado por parte del paciente siempre y cuando sea competente para la toma de decisiones. La ley señala unos contextos clínicos, aunque no especifica mucho al respecto, en los que es frecuente hallar incompetencia para la toma de decisiones. Es el caso del artículo 200 del Código Civil: «son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma». La esquizofrenia puede, no necesariamente, ser una de ellas. Quien ha de evaluar la competencia ha de ser el médico responsable, pudiéndose apoyar por psiquiatras y/o psicólogos (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, art. 5.3). La competencia es definida por el ordenamiento jurídico (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, art. 9.3) de modo negativo al establecer quiénes son incompetentes y necesitan un juicio por representación:

1)      Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o su estado físico o psíquico le impida hacerse cargo de su situación.

2)      Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

3)      Cuando el paciente menor de edad no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

Las pruebas para su valoración las realiza el médico responsable y si se detecta incompetencia se ha de notificar a los tribunales. La Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil establece que el tribunal ha de escuchar a los parientes más próximos del presunto incapaz, examinarlo y acordar las medidas periciales pertinentes en relación con las pretensiones de la demanda y demás necesidades previstas por la ley (art. 759). Esta sentencia ha de exponer la extensión y límites de la incapacitación y el régimen de tutela, pronunciándose, si fuere necesario, sobre la necesidad de internamiento (art. 760). Ahora bien, el legislador no impide revisiones ulteriores de dicha sentencia, pudiendo dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitación ya establecida (art. 761). Esto último es importante, pues hemos comentado que la competencia ha de evaluarse en un momento concreto y para una tarea determinada, y no dictar incompetencia para todo y para siempre. Es aquí donde hay que tener en cuenta los intervalos lúcidos. Los intervalos lúcidos pueden ser definidos como aquellos períodos de tiempo durante el cual la persona recobra, total o de manera parcial, la conciencia y coherencia para actuar autónomamente y además lo hace exenta de sintomatología psiquiátrica. Estos actos son legalmente inválidos o anulables, aunque cabe la posibilidad de que sean tenidos en cuenta a nivel legal. El Código Civil (art. 665) acepta dichos momentos de lucidez para realizar el testamento si se expresan ante notario y cerciorados por dos facultativos que notifiquen su competencia. Dichos intervalos de lucidez tienen que ser guía de referencia para las decisiones subrogadas. Pero, ¿cómo y en base a qué ha de realizarse esta decisión?

Aspectos éticos

Las decisiones subrogadas han de ser decisiones éticamente correctas y para ello tienen que estar fundamentadas en unos principios básicos de actuación, unos principios éticos y llevadas a cabo en base a unas normas de actuación.

Las decisiones por representación han de estar sustentadas por unos principios básicos de actuación que guíen el proceso para que sea éticamente correcto. En el caso de los pacientes con esquizofrenia, incluso teniendo una incapacidad, se ha de asegurar que no se les resta protagonismo en la toma de decisiones, ya que aunque no tengan voto siempre tienen voz. Esta es la pretensión de la Organización Mundial de la Salud, en Diez principios básicos de las normas para la atención de la salud mental (1995), al proponer en el apartado 5º las siguientes acciones:

1)      Suponer que los pacientes son capaces para la toma de decisiones mientras no se demuestre lo contrario.

2)      Asegurarse de que no se toma a un paciente psiquiátrico sistemáticamente incapaz.

3)      Proporcionar información verbal o escrita a los pacientes sobre el tratamiento.

4)      Requerir la opinión del paciente, al margen de su capacidad, para dar su consentimiento y prestarle la debida consideración antes de cualquier acción que pueda afectar su integridad o libertad.

Este último aspecto es significativo para no adoptar una postura paternalista. Es necesario que la persona, aun incapaz, tome parte del proceso en la medida de lo posible. Así lo recoge, también, el Convenio de Oviedo (2000) en el art. 6. No obstante, si la persona padece de un trastorno mental grave puede ser sometida sin su consentimiento a un tratamiento que tenga por finalidad abordar la sintomatología cuando la ausencia de dicho tratamiento pueda ocasionar riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud (art. 7).

A su vez, dichos principios básicos de actuación han de estar regidos por unos principios éticos prima facie que los fundamenten, a saber: autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia, dignidad e inviolabilidad[11].

Desde la introducción en nuestro país de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, el paciente cobra un mayor protagonismo en la relación asistencial. El consentimiento informado se hace necesario en toda actuación llevada a cabo en el ámbito de la salud. Se requiere, por tanto, el respeto por la autonomía de la persona. Para que una acción sea sustancialmente autónoma la persona ha de actuar de manera intencionada, comprendiendo lo que hace, exenta de influencias controladoras y percibiendo que lo que está haciendo es autorizar o desautorizar una intervención encarada hacia su cuerpo que comporta unos riesgos/beneficios, ventajas/desventajas, etc. En pacientes con esquizofrenia la autonomía puede estar limitada o nula en relación al deterioro que comporta la propia psicopatología. En este caso se requiere un tutor, representante o familiar que ejerza el derecho a la autonomía del paciente. Es necesario que verifique si el paciente tiene algún documento de Voluntades Anticipadas o si expresa o ha expresado su postura, pues de ese modo podrá conocer con certeza cuál es su opinión. Que decida en su lugar no significa que no tenga que contar con la opinión de la persona incapacitada, ha de establecerse un diálogo entre el equipo sanitario, familia, persona incapacitada y tutor o representante sobre qué decisión tomar. Con el hecho de pedirle su opinión se le introduce en el proceso de decisión, se respeta su autonomía y se estimula el desarrollo de la misma.

Al decidir en nombre de la persona incapacitada se busca el mayor beneficio y el menor daño para éste. Para ello, es preciso analizar los principios de beneficencia y no-maleficencia en relación a la calidad de vida[12] del paciente contemplada desde su propia visión. En este sentido, hay aspectos que inciden notablemente: efectos adversos del tratamiento farmacológico (ganancia de peso, somnolencia, síntomas extrapiramidales, alteraciones de la función sexual, etc.), déficits cognitivos que afectan a la vida cotidiana (pérdida de memoria, problemas de expresión verbal…), un insight bajo, ansiedad, depresión…[13] La calidad de vida puede ser evaluada desde dos posturas: objetiva y subjetivamente. La primera se ha de interpretar en relación a qué hacen y qué experimentan los pacientes. La segunda respecto a los sentimientos acerca de sus expectativas. El problema radica cuando se carece por completo de información sobre la vida del paciente. Es aquí donde se hace necesario un diálogo para desvelar los “valores ocultos”[14] de la relación asistencial, en general, y sobre cómo va a influir la decisión a tomar en la vida cotidiana, en particular. Se ha de conocer cuáles son sus miedos, inquietudes, preferencias… para que el representante, tutor o familiar pueda decidir en nombre del incapacitado.

Al pretender que el paciente participe en la toma de decisiones, en la medida de lo posible, también se contribuye a que se realice una decisión justa. Habermas[15] nos define una “decisión justa” como aquella que tiene en cuenta el consentimiento de los afectados, en condición de igualdad y simetría, alcanzando un consenso mediante un diálogo. Por lo tanto, lo que estamos reivindicando es:

1)      Que nadie que pueda hacer una contribución relevante pueda ser excluido de la participación.

2)      Que todos tengan las mismas oportunidades.

3)      Que los participantes, es decir, los afectados, puedan decir lo que piensan.

4)      Que haya una comunicación exenta de coacciones.

De esta forma favorecemos a que no haya discriminación de los pacientes psiquiátricos sólo por reflejar incompetencia. Es aquí donde juega un papel crucial el concepto de dignidad. Dicho concepto viene a señalar que las personas carecen de un precio, de modo que no se debe instrumentalizarlas para justificar creencias personales o prevenirse de actuaciones legales. El respeto por esa dignidad tiene que ser el reconocimiento de la autonomía, es decir, las personas tienen que ser tratadas según su propia decisión y no en relación a unas creencias u opiniones externas. Aunque se tome una decisión subrogada si la persona participa en la decisión (sea directa o indirectamente, como es el caso del documento de Voluntades Anticipadas) no se le está instrumentalizando, por lo que su dignidad queda intacta. Así la decisión por sustitución tiene que preservar la dignidad de la persona, involucrándola en el proceso y/o no optando por líneas terapéuticas que no favorezcan en su beneficio. Y esta forma de decidir alude, también, al concepto de inviolabilidad. Este concepto señala que no hay que imponer a las personas sacrificios y privaciones en contra de su voluntad. Pero, ¿cómo llevar a cabo una decisión por sustitución contemplando dichos principios? 

Para actuar regidos por estos principios se hace necesario tomar unas normas de actuación. Dichas normas han de aplicarse teniendo en cuenta el caso concreto, de manera que el criterio que se utilice va en función de las circunstancias particulares. Tres son los criterios a seguir: 1) criterio subjetivo; 2) criterio del juicio sustitutivo; 3) criterio del mayor beneficio o del mejor interés[16].

En el criterio subjetivo se decide en función de la voluntad del paciente que ha podido ser expresada en un documento de Voluntades Anticipadas, Testamento, etc. Se fundamenta en el principio de autonomía. Dicho procedimiento conlleva una serie de limitaciones y problemas:

1)      La situación clínica que expresó y su contexto han de ser iguales que el actual.

2)      Puede haber dudas sobre el momento en que el paciente decidió, ya que puede haber la posibilidad de que no haya sido voluntario, con falta de información, incapacidad, etc.

3)      Puede ser significativo el tiempo transcurrido desde la emisión de la voluntad.

También es posible llevarlo a cabo si el paciente puede emitir su voluntad, aunque muestre una incapacidad, como puede ser el caso de un paciente con esquizofrenia. Huelga decir que en ese caso se debe de evaluar su opinión de manera rigurosa y no dejarlo elegir libremente.

El criterio del juicio sustitutivo es aquel juicio que el tutor, representante o familiar emite en base a unas preferencias o elección (verbal o escrita) que el paciente previamente ha elegido. Se basa, por lo tanto, en el principio de autonomía. Este criterio puede ser analizado desde 3 formulaciones:

1)      El representante, tutor o familiar ha de tomar la misma decisión que una persona razonable competente escogería si se hallara en las mismas condiciones teniendo en cuenta que entonces sería incapaz.

2)      El representante, tutor o familiar ha de escoger la misma opción que tomaría el mismo paciente si fuera capaz. Para ello, es preciso tener en cuenta la escala de valores del incapacitado: aspectos psicológicos (miedos, tristeza…) y clínicos (diagnóstico, pronóstico, etc.).

3)      El representante, tutor o familiar ha de establecer una serie de valores como premisas y en función de éstos extraer las necesarias consecuencias. Es necesario prescindir de los aspectos psicológicos y clínicos que puedan entorpecer la deducción lógica.

El criterio del mayor beneficio o del mejor interés consiste en excluir el principio de autonomía analizando, únicamente, el de beneficencia. Se ha de aplicar cuando se carece de alguna línea de actuación respecto a cómo ha de ser tratado el paciente concreto. Esto puede darse en casos en los que la persona nunca haya sido competente, no haya proporcionado argumentos serios al respecto, si carece de familiares o allegados que puedan aportar información… Este análisis se centra en buscar el mayor beneficio evaluado desde la calidad de vida de la persona.

Conclusiones

En este artículo hemos defendido la necesidad de involucrar al paciente, en la medida de lo posible, en la toma de decisiones. Partimos de que esquizofrenia e incompetencia no siempre van unidas. Por esta razón creemos que es posible y necesario que el paciente opine, de manera razonada y razonable, sobre qué opción cree más correcta, es decir, que la persona tenga la disponibilidad de su propia vida. Por tanto, para aquellos juicios por representación en pacientes con esquizofrenia optamos, como primera opción, por el criterio subjetivo. La decisión ha de llevarse a cabo mediante un diálogo entre paciente, familiares, representante o tutor y equipo sanitario. Prima, entonces, los principios de autonomía, dignidad e inviolabilidad.

En aquellos casos en los que no haya sido posible involucrar al paciente lo suficiente debido al deterioro de la psicopatología se ha de aplicar el criterio del juicio sustitutivo escogiendo la opción que tomaría el mismo paciente. Este criterio ha de realizarse, también, en base a dicho diálogo consensuado. La decisión ha de contemplar la calidad de vida de la propia persona y no tomar como referencia cualquier otra posición. Si es imposible que pueda implicarse en la toma de decisiones y además carece de familiares o allegados que puedan aportar información al respecto se debe de consensuar entre el tutor o representante y el equipo sanitario la decisión que una persona competente tomaría en las mismas condiciones. Prima, entonces, los principios de beneficencia y no-maleficencia.

Finalmente se ha descartado, como primera opción, el criterio del mayor beneficio o del mejor interés, pues partimos de que es posible introducir a la persona, aunque sea mínimamente, en la toma de decisiones. Y es que se ha presupuesto de que para poder inmiscuir al paciente primero ha de haber una estabilización sintomatológica. Ahora bien, somos conscientes de que hay cuadros clínicos, sobre todo en la fase aguda de la psicopatología, en los que será prácticamente imposible que la persona pueda decidir: estados delirantes, agitación psicomotriz, etc. En estos casos, y si además se carece de información respecto a cómo desearían ser tratados, es preciso aplicar este criterio. En cualquier caso, ha de utilizarse sólo cuando los otros criterios no puedan ser llevados a cabo.

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[1] Mucho se ha hablado respecto a cuáles son las características esenciales y sus respectivas clasificaciones: dicotómica (positivo-negativo), tricotómica (positivo-negativo-desorganizado), etc. Para un análisis más detallado sobre las diversas formas de agrupar la sintomatología, véase Puente, R., Chinchilla, A., y Riaza, C.: “Concepto de esquizofrenia. Introducción a la esquizofrenia”, en: Chinchilla, A.: Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos, Barcelona, Elsevier Doyma, 2007; pp. 1-19. En este artículo seguiremos la clasificación de los síntomas en positivos y negativos propuesta por la American Psychiatric Association: DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 2002.

[2] Para una exposición más extensa en relación a los aspectos cognitivos, véase Lemos, S.: “Esquizofrenia (II): aspectos cognitivos”, en: Lemos, S. (ed.): Psicopatología General, Madrid, Síntesis; 2000; pp. 265-275; Huerta, M. “El déficit cognitivo y su tratamiento”, en: Chinchilla, A.: Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos, Barcelona, Elsevier Doyma, 2007; pp. 547 – 554; y Nuechterlein, KH., y et al. “Identification of separable cognitive factors in schizophrenia”, Schizophr Res, nº 72, 2004, pp. 29-39.

[3] Jeste, D., Deep, C., y Palmer, B. “Magnitude of Impairment in Decisional Capacity in People With Schizophrenia Compared to Normal Subjects: An Overview”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 121-128; y Palmer, B., y Jeste, D. “Relationship of Individual Cognitive Abilities to Specific Components of Decisional Capacity Among Middle-Aged and Older Patients With Schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin (Maryland), nº 32(1), 2006, pp. 98-106.

[4] Es importante diferenciar entre el representante, el tutor y el familiar. El representante es elegido por el paciente, quedando constancia en un documento de voluntades anticipadas. El tutor es escogido por un juez cuando hay un caso de incompetencia por parte del paciente. Y el familiar, que no es ni representante ni tutor, puede poner de manifiesto la voluntad del paciente ya que le conoce personalmente. Aprovechamos la ocasión para agradecer al Dr. Màrius Morlans Molina por esta explicación.

[5] Un desarrollo más extenso sobre las decisiones por sustitución en el derecho estadounidense así como en el español se encuentra en Simón, P., y Barrio, I. ¿Quién decidirá por mí? Ética de las decisiones clínicas en pacientes incapaces, Madrid, Triacastela, 2004.

[6] Simón, P. El consentimiento informado, Madrid, Triacastela, 2000, p. 315.

[7] Ibíd., 337.

[8] Beauchamp, T., y Mccullough, L. Ética Médica. Las responsabilidades morales de los médicos, Barcelona, Labor, 1987, p. 139-142.

[9] No es nuestra intención realizar un análisis detallado sobre los diversos modos de evaluación. Para ello, véase Simón, P. “La capacidad de los pacientes para tomar decisiones”, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Madrid), nº 2, 2008, pp. 327-350.

[10] Appelbaum, PS, y Grisson, T. Assessing Competence to consent to treatment, New Yowk, Oxford University Press, 1998. Existen 3 versiones del McCAT: 1) McCAT-T (treatment) para decisiones ante un tratamiento; 2) McCAT-CR (Clinical Research) para participar en investigaciones médicas; y 3) McCAT-CA (Criminal Adjudication) para imputabilidad.

[11] Un análisis sobre estos principios éticos aplicados a la teoría del consentimiento informado en el ámbito psiquiátrico se encuentra en Ramos, S., “El consentimiento informado en la esquizofrenia: revisión del concepto «dignidad»”, en: Boladeras, M. (ed.) ¿Qué dignidad? Filosofía, Derecho y práctica sanitaria, Capellades, Proteus, 2010; pp. 217-230.

[12] Para un análisis más detallado sobre la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, véase: Gómez, M. D., Insight y calidad de vida objetiva y subjetiva en la esquizofrenia, Barcelona, Tesis Doctoral, 2010.  Disponible en: http://www.tdx.cat/TDX-0407110-113006/. Visitada el 6 de agosto de 2010.

[13] Para conocer los modelos teóricos y explicativos de la calidad de vida y qué instrumentos de evaluación se utilizan en estos pacientes, véase Gómez, M. D., op. cit., pp. 22-37.

[14] Broggi, M. A., “Gestión de los valores «ocultos» en la relación clínica”. Med Clin (Barcelona), nº 12(18), 2003, pp. 705-709.

[15] Habermas, J., Aclaraciones a la ética del discurso, Madrid, Trotta, 2000, pp. 16 y 42.

[16] Un estudio más amplio de estos criterios se encuentra en Simón, P., y Barrio, I., op. cit., pp. 97-113.

Ramos, S., "Las decisiones por representación en la esquizofrenia: aspectos médicos, legales y éticos". En: Boladeras, M., Bioética: la toma de decisiones. Capellades: Proteus; 2011. p. 385-398