jueves, 12 de abril de 2018

La gestión de la propia vida y los trastornos mentales




La gestión de la propia vida y los trastornos mentales


Sergio Ramos-Pozón // Bernabé Robles del Olmo
Profesor Asociado Universitat de Vic // Jefe de Servicio de Neurología del Parc Sanitari Sant Joan de Déu. President Comitè d'Ètica Assistencial PSSJD. Comitè d'Ètica d'investigació SJD. Comisión Permanente del Comité de Bioética de Cataluña.

http://revista.fundacionletamendi.com/index.php/ficha/114/La-gestin-de-la-propia-vida-y-los-trastornos-mentales 
Ramos-Pozón, S. y Robles del Olmo, B., “La gestión de la propia vida y los trastornos mentales” Folia Humanística, 2018 (8): 42-60. Doi: http://dx.doi.org/10.30860/0036



Resumen:  Presentamos un análisis y reflexión sobre la gestión de la propia vida en las personas con enfermedad mental. Vamos a ceñirnos en particular al ámbito de las toma de decisiones en relación con el final de vida, a la luz de las polémicas recientes despertadas por demandas eutanásicas de pacientes con trastornos mentales en Bélgica. Sin entrar en el debate sobre la aceptabilidad social de estas prácticas, nuestro objetivo es reflexionar si la presencia de un trastorno mental es, por sí solo, esun criterio relevante en la toma de decisiones sanitarias con impacto en la vida biológica, así como en el rechazo de tratamientos de soporte vital o las demandas de suicidio asistido. Proponemos seguir el criterio de competencia para determinar si la persona está en condiciones o no de solicitar dichas prácticas, más allá de su categorización  diagnóstica. Finalmente planteamos argumentos, tanto a favor como en contra, sobre las condiciones de posibilidad para aceptar que un paciente con una depresión crónica y resistente a los fármacos, pero con competencia para tomar decisiones, solicite la eutanasia o el suicidio médicamente asistido.
 
CONCLUSIONES

Todas aquellas decisiones en torno al proceso del final de la vida resultan muy controvertidas y delicadas. Tenemos un consenso sobre qué es la eutanasia y el suicidio médicamente asistido; sin embargo, algunas premisas que envuelven estas definiciones no están aun claras o resultan problemáticas: ¿Qué quiere decir exactamente que el sufrimiento será “insoportable” o que la patología será “intratable”? Dar la posibilidad a un paciente que solicite la eutanasia o el suicidio médicamente asistido implica que la persona ha de ser “competente” para tomar una decisión responsable y autónoma.  La evaluación de la competencia persigue evitar tanto la “hiperprotección” como la “hiperautonomía”. Por tanto esa revisión ha de producirse meticulosamente, con independencia de que la persona tenga o no una enfermedad mental. Los criterios y los aspectos han de ser evaluados para todas las personas por igual. Una vez valorada la competencia de los pacientes y teniendo en cuenta que algunas personas con enfermedad mental pueden tener “suficiente grado de competencia como para decidir”, sin duda cabe también replantearse qué hacer ante un paciente con una depresión crónica que quiere aplicar sus decisiones autónomas en las distintos aspectos de su propia vida.

En resumen hemos querido constatar algunos argumentos a favor y en contra sobre esta posibilidad, aunque ciertamente nuestro objetivo no era debatir sobre la aceptabilidad social de estas prácticas. En algunos casos no se podría permitir, mientras que en otros quizás sí. En cualquier caso, una evaluación meticulosa sobre la competencia de los pacientes ha de ser el criterio a seguir, más que el tener o no una enfermedad mental (algo que por otro lado discrimina).

sábado, 9 de diciembre de 2017

Eutanasia y/o suicidio médicamente asistido. ¿Incompatible con los trastornos mentales?

Eutanasia y/o suicidio médicamente asistido. ¿Incompatible con los trastornos mentales?
Sergio Ramos Pozón (a) y Bernabé Robles del Olmo (b)
aa)      Universitat de Vic. sergio.ramos@uvic.cat
bb)      Parc Sanitari Sant de Déu. Universitat Ramon Llull. Barcelona. b.robles@pssjd.org

Ramos S. Y Robles B. Sobre el suicidio médicamente asistido y la eutanasia en salud mental. En: Román B., Cagigal G., y Esquirol J. (ed.)  Comunicaciones. VII Congreso Internacional sobre Filosofía y Salud mental. 2017. pp. 52-68. ISBN: 978-84-697-7985-9. Disponible en: http://aporia.cat/wp-content/uploads/2016/03/VII-Congreso-Internacional-de-Bio%C3%A9tica.pdf 

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Resumen
Este artículo quiere reflexionar críticamente sobre la posibilidad de que un paciente con un trastorno mental solicite la eutanasia y/o el suicidio médicamente asistido. Para ello, vamos a detenernos en tres conceptos fundamentales para la aceptación –en aquellos países donde se permiten- de tales procedimientos médicos, como son la competencia, el hecho de que sea una patología incurable y que la persona esté en una situación de sufrimiento insoportable. En segundo lugar, analizamos el caso de la depresión crónica resistente a los tratamientos, dándose argumentos a favor y en contra de una demanda eutanásica. Esto nos llevará a analizar detalladamente el argumento de la pendiente resbaladiza, viendo si efectivamente es o no un argumento.

1.- Introducción
Este trabajo pretende ser una ampliación y aclaración de un artículo que será publicado en breve en la Revista Folia Humanista[1]. Allí analizábamos la controversia de la gestión de la propia vida y los trastornos mentales, haciendo principal énfasis en las personas que padecen trastornos mentales. Nuestra finalidad residía en reflexionar sobre si la presencia de un trastorno mental, por sí solo, es un criterio relevante en la toma de decisiones sanitarias con impacto en la vida biológica. Partíamos del criterio de competencia para la toma de decisiones clínicas, como el barómetro para medir la petición. Finalizábamos el trabajo dando argumentos tanto a favor como en contra sobre la posibilidad de que un paciente con una depresión crónica y resistente a los fármacos, pero con competencia para tomar decisiones, solicitara eutanasia o suicidio médicamente asistido.
            Pues bien, en este artículo defenderemos las mismas ideas, partiendo de lo allí dicho. Ahora bien, en primer lugar y, basándonos en una definición de eutanasia, haremos especial énfasis en las variables “patología incurable” y “sufrimiento insoportable”. La finalidad, por lo tanto, será la de entender y comprender mejor, así como la de aceptar-rechazar de manera más rigurosa las peticiones de eutanasia y/o suicidio médicamente asistido.
            En segundo lugar, reflexionaremos críticamente en torno a la posibilidad de que se dé o no –y en tal caso, si es lícito o no- el argumento de la pendiente resbaladiza.

2.- Algunas aclaraciones conceptuales: competencia, patología incurable, y sufrimiento insoportable
Cuando hacemos alusión a la eutanasia nos referimos a aquellos procedimientos médicos realizados a petición expresa, reiterada en el tiempo y competente de un paciente que padece una enfermedad incurable que le produce un sufrimiento inaceptable e intratable, y que tiene por objetivo poner fin a su vida biológica de manera eficaz, segura y directa. Por su parte, el suicidio médicamente asistido tiene la misma finalidad, con la excepción de que el profesional proporciona únicamente los medios (intelectuales y/o materiales) para que el paciente pueda llevar a cabo el acto[2].
A continuación, analizaremos tres aspectos que se mencionan en tal definición y que, sostenemos, son la base para la aceptación-rechazo de peticiones eutanásicas o de suicidio médicamente asistido, a saber: competencia, patología incurable, y sufrimiento insoportable. Veámoslas.
Al referirnos a la “competencia” hacemos mención a que es el “estado de un paciente que puede, legítimamente, participar en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, porque posee las aptitudes y habilidades psicológicas necesarias para garantizar que su decisión es expresión de un grado suficiente de autonomía personal”[3].
Pues bien, se requiere un análisis riguroso sobre la competencia para la toma de decisiones en aquellas decisiones controvertidas si deseamos respetar a los pacientes para que tomen decisiones responsables y coherentes, así como evitar un hiperautonomismo, es decir, dejar libremente decidir al paciente sin asesoramiento ni conocimientos suficientes de la situación clínica, al precio de su bienestar[4].
Creemos que una de las mejores metodologías para valorar el grado de competencia es el MacArthur Competence Assessment Treatment (McCAT-T)[5]. Se trata de una entrevista semiestructurada que analiza las áreas de comprensión, apreciación, razonamiento y elección de una decisión.
Pese a ser una buena herramienta, opinamos que es sensato tomar, adicionalmente, algunas premisas para no incurrir en falacias y/o discriminaciones a la hora de valorar la competencia de los pacientes[6].
Deberíamos tener una cierta cautela en varios aspectos. a) Presuponer que los pacientes son competentes para la toma de decisiones, salvo en situaciones muy evidentes; b) su valoración ha de estar enfocada a una tarea específica, un contexto concreto y un momento determinado; c) la competencia puede ser fluctuante; d) la gravedad de la decisión determina el “grado” de competencia exigible; e) la elección A, B… no es “incompetente”, quien está o no competente es una persona y para una decisión concreta; y f) las herramientas que se utilicen para valorar la competencia sólo vendrán a ser consideradas como un instrumento más.
Aunque, ciertamente, puede ser muy discutible este enfoque de la competencia y su correspondiente valoración, simplemente deseamos dejar constancia sobre qué puede implicar y definir dicho término.
Ahora bien, hay otros conceptos en la definición de eutanasia y suicidio médicamente asistido que pueden ser de gran importancia para una mayor comprensión y/o aceptación. Estos son los casos de patología “incurable” y de “sufrimiento insoportable”. No obstante, no queda claro, ni en las legislaciones que permiten tales actuaciones médicas ni en la literatura científica, si es preciso que se den ambas variables simultáneamente o que si, por el contrario, bastase sólo una (y en tal caso, ¿cuál debería prevalecer?).
El primer concepto que queremos analizar es el de “patología incurable”. Sostenemos que “patología incurable” no debería ser necesariamente una patología terminal, con lo cual permitiría que más personas tuviesen derecho a pedir tales demandas de auxilio –con el posible peligro de la pendiente resbaladiza que ello implica-, siempre y cuando cumplan con los criterios establecidos. De hecho, para ser más precisos, debería ser aún más prioritaria, desde un punto de vista ético, esa aceptación de petición por parte de una persona en situación no terminal, pues casi total certeza estará más tiempo con el sufrimiento insoportable.
En cualquier caso, en los intentos de definir qué patologías son o no incurables, la Dutch Psychiatric Association, desde una visión más integral, reivindican que cada opción terapéutica ha de compartir los siguientes criterios: 1) ha de ofrecer una real perspectiva de mejora; 2) ha de ser posible la administración de un tratamiento adecuado en un período razonable de tiempo; y 3) ha de haber un balance razonable entre los resultados esperados y las cargas de las consecuencias del tratamiento para el paciente[7].
Si una propuesta terapéutica no puede proporcionar estos criterios para una condición patológica, cabe replantearse si hay o no opciones viables de tratamientos, esto es, si hemos de considerarla como “intratable” o no.
            Por último, en cuanto al “sufrimiento insoportable”, previamente sería pertinente distinguir, aunque sea brevemente y de manera conceptual, entre “dolor” y “sufrimiento”. El Diccionario de la Real Academia Española define “dolor” como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”; y también “sentimiento de pena y congoja”. Por su parte, “sufrimiento” es comprendido como “padecimiento, dolor y pena”.
En cuanto al “dolor”, parece enfocarse a cuestiones biológicas (cuerpo) aunque la segunda interpretación deja la puerta abierta a otras variables (psicológicas, espirituales, etc.). En relación al “sufrimiento” no especifica ninguna variable fisiológica.
Ahora bien, esta distinción no es nítida, ni tan siquiera conceptualmente. Algunos autores incluso alegan que todo dolor es, por definición, parte del sufrimiento, ya que constituye una frustración de las tendencias inherentes de nuestro propio ser [8]. Y aquí reside una gran dificultad, pues, tal y como han recogido algunos críticos[9], este término entraña la dificultad de distinguirlo del concepto “dolor”. En efecto, resulta una tarea ardua medir y/o definir satisfactoriamente de manera universal (objetiva) ni tan siquiera mediante categorías. Además, el sufrimiento remite a una gran variedad de experiencias, las cuales están intrínsecamente relacionadas con el contexto (cultural y social) que determinan las posibles interpretaciones.
            No es nuestra intención realizar una exposición defendiendo o contradiciendo dicha tesis, sino más bien poner énfasis en el hecho de que tanto el dolor como el sufrimiento pueden ser motivos sustanciales, que alegan tanto profesionales como pacientes, para considerar una petición de eutanasia y/o suicidio médicamente asistido. Pese a ello, sí que deseamos analizar con más detalle el “sufrimiento insoportable.
A primera instancia, podríamos aludir a que el término “insoportable” se refiere a una condición subjetiva, algún contexto que el propio paciente no considera digno de ser vivido porque le provoca mucho padecimiento. Sin embargo, es obvio que resulta muy difícil objetivar esta perspectiva porque contempla variables “bio-psico-sociales” con diferentes connotaciones. Incluso podemos observar cómo entre los diversos afectados por la decisión (profesionales, familia del paciente y el propio paciente) se dan una multitud de motivaciones y maneras diferentes de concebir la situación.
En cuanto a la definición en sí, Marianne Dees et al[10] proponen que se trata de un sufrimiento insoportable aquella experiencia profundamente personal de una actual o inminente amenaza a la integridad o vida de una persona, la cual tiene una duración significativa y un lugar central en la mente (mind) de la persona.
Eric Cassell[11] también pone el acento en la amenaza a la integridad y/o la existencia de la persona, lo cual requiere una percepción tanto del futuro como del pasado. Y esto, obviamente, sólo se puede conocer si se pregunta a la propia persona. Esto le lleva a indicar unas características muy concretas, a saber[12]:
1.      El sufrimiento es personal: no abarca únicamente la angustia en sí, sino también su significado. Y, sobre todo, es algo que le ocurre a las personas y no a los cuerpos.
2.      El sufrimiento es individual: aquello que causa sufrimiento a una persona puede no infligirle a otra.
3.      El sufrimiento siempre implica un conflicto con uno mismo: una persona puede ceder ante el sufrimiento, mientras que otra opte por combatirlo. Esto podría conllevar que la persona intente desear ser como otra, es decir, aquel que optase por sucumbir ante el dolor pero en el fondo desearía ser más fuerte y luchar.
4.      El sufrimiento siempre implica la pérdida de un objetivo fundamental: en situaciones de sufrimiento, las personas focalizan su atención en la raíz del sufrimiento.
5.      El sufrimiento siempre es solitario: tiene su origen dentro del individuo y difícilmente es compartido con otros.

Dees M. et al.[13] han sugerido una aproximación a la concepción de “sufrimiento insoportable” y se centran en la experiencia personal, subjetiva, de una amenaza inminente, real o supuesta para la integridad o la vida de la persona, que tiene una duración significativa y un lugar central en la mente de la persona.
Ahora bien, es frecuente hallar en la bibliografía que ese sufrimiento implica más variables. Por ejemplo, Marianne K Dees, et al.[14] consideran que pueden contemplarse cuestiones biológicas, psicológicas-emocionales, socio-ambientales, y existenciales o espirituales. Para ello, esbozan hasta 21 categorías[15] distribuidas entre dichas variables.
Así pues, se mencionan cuestiones de fatiga, dolor, rechazo, sentimientos negativos, pérdidas del propio yo, miedos de futuros sentimientos, dependencia, desesperanza, pérdida de autonomía, sentimientos de ser una carga, soledad, etc. En dicho estudio, se confirma que la variable más repetida por los pacientes es la desesperanza, lo cual indica el fuerte componente subjetivo y psicológico. A su vez, los sufrimientos derivados de aspectos médicos son menos importantes para los pacientes.
El estudio de Marianne Dees et al.[16] también examina variables “bio-psico-sociales” en términos de dolor, debilidad, afectación funcional, dependencia, sentimientos de carga para los otros, desesperanza, indignidad, deterioro intelectual, percepción de pérdida de sí mismo y de autonomía, y sentimientos de estar cansados de vivir. En cualquier caso, indican que el punto central en el que el sufrimiento se convierte en insoportable es algo meramente subjetivo, guardando una estrecha relación con la personalidad, su historia de vida, factores sociales y motivaciones existenciales.
Ahora bien, pese a que la bibliografía ha detectado estas variables como algo “fiable”, frecuentemente hallamos que no hay un acuerdo entre pacientes y profesionales sobre qué constituye esencialmente un sufrimiento insoportable[17]. En efecto, cuando se hace mención a ese sufrimiento, los pacientes ponen más énfasis en el sufrimiento “psico-social” (miedo a la dependencia, no poder participar en las actividades de la vida cotidiana, sufrimiento mental debido al deterioro físico, etc.), mientras que los profesionales sanitarias se centran en las cuestiones biológicas (dolor severo). Además, los profesionales piden a los pacientes coherencia con sus actos (ha de actuar de tal manera que sus actos denoten “sufrimiento”). Sea como fuere, esta discrepancia ya indica que tanto pacientes como profesionales ponen el acento en distintas variables, lo que implica, por consiguiente, una discrepancia conceptual.
Ahora bien, también esa desavenencia puede ser una oportunidad para generar un diálogo, sincero y empático, para observar esos valores que subyacen, esos “valores ocultos” que propician una relación asistencial más humana y sincera[18].
Lo importante en las peticiones de eutanasia y/o suicidio médicamente asistido es la de valorar la argumentación y consistencia de los argumentos aportados por los pacientes. Y es que es significativo tener claro que la tarea de la bioética –y por tanto el de la toma de decisiones clínicas en situaciones de incertidumbre- ha de ser la de valorar el cómo y el por qué una persona hace tal petición. En ningún caso, los clínicos deberían cuestionar los valores de la persona.
            Una persona puede estar en una situación clínica que le conlleve mucho sufrimiento y que condicione su proyecto de vida, hasta tal punto que en el fondo reivindique una condición digna (en ese caso, una muerte digna).

2.- Sobre la petición de eutanasia-suicidio médicamente asistido en pacientes con depresión crónica y resistente a los tratamientos
En países como por ejemplo Bélgica, Holanda o Luxemburgo está permitida la eutanasia, mientras que en algunos estados norteamericanos (Oregon, Montana, etc.) el suicidio asistido está despenalizado. Las definiciones sobre dichos actos suelen ser muy parecidas[19].
Ahora bien, sostenemos que todo intento de definir tanto la eutanasia como el suicidio médicamente asistido debería compartir dichos criterios terminológicos. Que hayan de darse los criterios de “patología intratable” y “sufrimiento considerable” es algo que no se ha establecido como decisivo. Opinamos que de manera forzosa han de darse las dos variables. Por un lado, deberíamos intentar tratar la patología –desde una perspectiva razonada y razonable, con posibilidades reales de logro y durante un tiempo sensato- para ver si así disminuye el sufrimiento. Por otro, sería preciso poner más atención a cómo y por qué la persona está sufriendo, pues esto podría ser más difícil reducir o eliminar. Dicho sufrimiento podría tener connotaciones bio-psico-sociales, de modo que se tendría que analizar rigurosamente cómo afecta y si es posible hacer algo al respecto con lo que paliarlo.
En qué pongamos el acento –si es preciso ambos o si sólo uno- puede hacer aparecer el argumento de la pendiente resbaladiza, ya que podrían darse aceptaciones de eutanasia y suicidio médicamente asistido en personas que quizás no deberían[20].
A nuestro juicio, este argumento resulta falaz, siendo más un “mito” que no una realidad[21]. La pendiente resbaladiza sostiene que si aceptamos A (aceptable desde un punto de vista ético), se producirían necesariamente B, C, D, etc., (que serían reprochables). Pues bien, si delimitamos de manera consistente qué entendemos por eutanasia y/o suicidio médicamente asistido, no necesariamente se deberían aceptar casos que no sean iguales[22]. Ahora bien, sería irreal sostener que con una legislación y clasificación aún más precisa sobre qué significa y bajo qué condiciones se tuviesen que cumplir esos supuestos prácticos, jamás se aceptarían prácticas eutanásicas que pudiesen ser censurables desde un punto de vista ético[23]. Quizás lo interesante de esta cuestión no es si hay o no un aumento, sino si son o no legítimas tales peticiones. En tal caso, lo que podría ser criticable sería la decisión –no la eutanasia- del profesional. Por eso, también podría ser muy útil una legislación que reconociese un proceso mucho más transparente, justificando y notificando a qué persona se le aplica (y dejando claro que cumple con los criterios bio-psico-sociales que permiten dichas prácticas) y por qué razones es justificable su aplicabilidad.
Sea como fuere, habría que tener en cuenta unas variables que pueden hacer llegar a entender el mecanismo de la pendiente, sin que por ello resulte necesariamente un hecho malo.
Por un lado, hay que tener en cuenta que en el momento en el que se despenaliza una práctica médica que algunas personas están esperando, resulta obvio que habrá un pico de demandas de petición de ayuda. Esto no necesariamente será malo, sino simplemente la constatación de que todas las personas que compartan los criterios se podrán aferrar a esa oportunidad. En tal caso, ese aumento no indicaría nada sobre la maldad de la praxis médica.
Por otro, hay muchos temores de que a pacientes psiquiátricos (como por ejemplo demencia[24]; o depresión crónicas y resistentes a tratamientos[25]) se practiquen estas prácticas, lo que constataría el “deslizamiento” por la pendiente. Tal y como entendemos por eutanasia y suicidio médicamente asistido en este artículo, el diagnóstico psiquiátrico no implica de suyo que no puede pedir dicha demanda.
En efecto, en ambos casos deberíamos evitar la aceptación de peticiones de personas con depresión aguda o duelo intenso reciente, ya que encontrarán muchas dificultades para pasar el umbral de la evaluación de la competencia, ni tampoco la reiteración de dicha demanda. Además, es obvio que para tales situaciones, es tangible la posibilidad de poder llevar a cabo algún tipo de tratamiento (farmacológico, psicológico, etc.) con ciertas garantías de éxito.
Ahora bien, para el resto de patologías psiquiátricas, los requisitos imprescindibles deberían ser los mismos que para cualquier otra enfermedad. Por el contrario, estaríamos discriminando a una persona sólo por el mero hecho de tener un diagnóstico psicopatológico. Esto implica una rigurosa evaluación del “caso por caso” y quizás habría que poner más énfasis en la valoración de la competencia de la persona para dejar claro si la persona puede o no puede tomar decisiones por sí misma.
En particular, esta cuestión ha sido introducida en el debate sobre la eutanasia y el suicidio médicamente asistido en pacientes con depresión crónica, sin respuesta al tratamiento, con un sufrimiento insoportable, el cual ha sido prolongado durante años y que solicitan dichas prácticas médicas. A modo de resumen, quienes rechazan tal petición se aferran a a) la carencia de competencia para la toma de decisiones; b) la posibilidad de hallar en un futuro nuevos tratamientos más efectivos; y c) la posibilidad de haber sido mal diagnosticado y por tanto haber errado en el abordaje terapéutico. Se podría argüir, incluso, que antes de aceptar la eutanasia, la persona –desde su libertad y competencia- tiene la opción de suicidarse, dejando de condicionar ni obligar a los profesionales a cometer un acto que, probablemente, no compartan.
Los partidarios de aceptar estas prácticas médicas consideran que a) la depresión no necesariamente conlleva a la incompetencia para decidir; b) negarle tal derecho por tener “depresión” es estigmatizar y discriminar en base a un diagnóstico; c) esperar a un posible tratamiento más efectivo es condenar al paciente a su situación a expensas de “futuro mejor” que no se sustenta en perspectivas realistas; y d) la calidad de vida está deteriorada, resultando pues indigna.
También el debate ha comenzado a surgir en personas que tienen demencias. En este contexto, la dificultad reside en analizar si es competente o no, y si es voluntario. A su vez, el sufrimiento insoportable que deberíamos analizar reside en el hecho de que en el futuro la persona estará en una situación indigna (cambios conductuales, sin reconocimiento de otros ni de sí, etc.), algo que, al menos teóricamente, se podría abordar psicológicamente de manera previa, aunque tampoco resultará una tarea sencilla. En este contexto, la elaboración de un documento de voluntades anticipadas o un proceso asistencial basado en la planificación anticipada de las decisiones pueden ser una gran oportunidad para abordar algunas futuras situaciones socio-sanitarias indeseables[26].
Como decíamos, en estos países es una oportunidad que tienen las personas, pero no todos los pacientes pueden ejercerla, pues han de cumplir de forma precisa con los criterios que cada normativa jurídica recoge. Que queramos ampliar estas prácticas médicas a una mayor variabilidad de pacientes es un tema ético. Que queramos negar el derecho a las personas por tener un diagnóstico psiquiátrico –sin una justificación debida-, es un tema inmoral. Si algún día tanto la eutanasia como el suicidio médicamente asistido llegan a ser una opción viable en nuestro país, casi con certeza deberemos replantearnos muchas de estas cuestiones.

Conclusiones
            Sostenemos que todo intento de definir tanto la eutanasia como el suicidio médicamente asistido debería compartir dichos criterios terminológicos. Que hayan de darse los criterios de “patología intratable” y “sufrimiento considerable” es algo que no se ha establecido como decisivo. Opinamos que deberían de darse las dos variables. Por un lado, hemos de intentar tratar la patología –desde una perspectiva razonada y razonable, con posibilidades reales de logro y durante un tiempo sensato- para ver si así disminuye el sufrimiento y podemos tratar los signos y síntomas de la enfermedad. Por otro, sería preciso poner más atención a cómo y por qué la persona está sufriendo, pues esto podría ser más difícil reducir o eliminar. Dicho sufrimiento podría tener connotaciones bio-psico-sociales, de modo que se tendría que analizar rigurosamente cómo afecta y si es posible hacer algo al respecto con lo que paliarlo.
            Además, toda petición ha de compartir los requisitos inexcusables de que se trate de decisiones voluntarias, reiteradas en el tiempo, y en plena competencia para la toma de decisiones sanitarias.
Sostenemos que en las peticiones de eutanasia y/o suicidio médicamente asistido deberíamos valorar consistentemente la argumentación y estabilidad de los argumentos aportados por los pacientes. Para ello, es importante adentrarnos en los motivos, razones y deseos de la persona en cuestión, haciendo un ejercicio crítico de alejamiento, por parte del profesional, de sus propias convicciones.
En esa tarea, no tendríamos que estigmatizar y discriminar a las personas con trastornos mentales sólo por el hecho de tener un diagnóstico clínico. Como a cualquier otro tipo de paciente, se debería evaluar la competencia, la patología incurable y el sufrimiento insoportable. Asimismo, ha de darse una valoración del “caso por caso” y no partir de a prioris que discriminan mediante categorías diagnósticas. Y es que rechazar, sin valorar consistentemente y de manera singular los casos, por miedo a una posible “pendiente resbaladiza”, resulta algo injusto y discriminatorio hacia las personas. Este es el caso de los trastornos mentales, concretamente la depresión crónica y resistente, así como las demencias. Y es que sostenemos que la mayoría de argumentos de sospecha de “pendiente resbaladiza” se basan en que despenalizar la eutanasia es entregar un poder a los médicos sobre la vida y la muerte de los otros; sin embargo, a nuestro juicio, en realidad se trata de darle la opción a los pacientes de poder decidir, aunque también bajo una mirada apoyo y decisión compartida con los profesionales.
Y es que es muy importante tener claro que la tarea de la bioética –y por tanto el de la toma de decisiones clínicas en situaciones de incertidumbre- ha de ser la de valorar el cómo y el por qué una persona hace tal petición. En ningún caso, los clínicos deberían cuestionar los valores de la persona.






[1] Ramos S., y Robles B., La gestión de la propia vida y los trastornos mentales. Revista Folía Humanista. En prensa. Muchas de las ideas expuestas en el presente artículo tienen origen en ese artículo. Así pues, para una mayor comprensión de nuestra postura que a continuación expondremos, se recomienda su lectura.
[2] Gómez-Sancho M., Altisent J., Bátiz  L., Ciprés  P., Corral  J., González  J., et al. Atención médica al final de la vida. Conceptos. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(3):177-179; y Simón P., Barrios I., Alarcos F., Barbero J., Couceiro A., y Hernando P. Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras. Rev Calidad Asistencial. 2008;23(6):271-85.
[3] Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Triacastela; 2000. P. 337.
[4] Villagrán J., Ruiz-Granados I., y González-Saiz F. El proceso de decisión compartida en el tratamiento del paciente psiquiátrico: estudios empíricos y evaluación de la capacidad. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2014;34(123):491-506.
[5] Appelbaum P. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007;357:1834-40.
[6] Ramos S., y Robles B., La gestión de la propia vida y los trastornos mentales. Revista Folía Humanista. En prensa.
[7] cit. por Thienpont L., Verhofstadt M., Van Loon T., Distelmans T., Audenaert, K., y De Deyn P. Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open 2015;5:e007454. doi:10.1136/bmjopen-2014-007454.
[8] Este es el caso de Stan van Hooft quien realiza una crítica a los Fines de la Medicina del Hastings Center (disponible en: https://www.fundaciogrifols.org/ca/web/fundacio/-/11-los-fines-de-la-medicina-the-goals-of-medicine-), y concretamente al segundo “fin”: el alivio del dolor y el sufrimiento causados por males. Para ello, el autor se basa en una perspectiva aristotélica que considera que tanto el dolor como la discapacidad son formas de sufrimiento. Stan van Hooft. Suffering and the goals of medicine. Medicine, Health Care and Philosophy. 1998;1:125–131.
[9] Cabòs J. Fenomenología del sufrimiento. Por una comprensión filosófica a partir de la obra de Arthur Schopenhauer. Tesis doctoral. Universitat de Barcelona. 2013.
[10] Marianne Dees, Myrra Vernooij-Dassen, Wim Dekkers y Chris van Weel. Unbearable suffering of patients with a request for euthanasia or physician-assisted suicide: an integrative review. Psycho-Oncology. 2010;19:339–352.
[11] Cassell E. The nature of suffering and the goals of medicine. NEngl J Med. 1982;306:639-45.
[12] Cassell E. La persona como sujeto de la medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas. 19. Pág. 37. Disponible en: http://www.fundaciogrifols.org/ca/web/fundacio/-/19-the-person-as-the-subject-of-medicine
[13] Dees M., Vernooij-Dassen M., Dekkers W., et al. Unbearable suffering of patients with a request for euthanasia or physician-assisted suicide: an integrative review. Psychooncology 2009;19:339–352.
[14] Marianne K Dees, Myrra J Vernooij-Dassen, Wim J Dekkers, Kris C Vissers, y Chris van Weel. ‘Unbearable suffering’: a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. J Med Ethics. 2011;37:727-734.
[15] En este artículo haremos referencia expresa al contexto de la salud mental, por eso pensamos que es importante señalar algunos de los aspectos psicológicos-psiquiátricos que se mencionan en ese trabajo: pérdida de control emocional, pérdida de emociones, insomnio, despersonalización, ideas suicidas, depresión, crisis de identidad, miedos, etc.
[16] Marianne Dees, Myrra Vernooij-Dassen, Wim Dekkers y Chris van Weel. Unbearable suffering of patients with a request for euthanasia or physician-assisted suicide: an integrative review. Psycho-Oncology. 2010;19:339–352.
[17] H R W Pasman, M L Rurup, D L Willems, B D Onwuteaka Philipsen. Concept of unbearable suffering in context of ungranted requests for euthanasia: qualitative interviews with patients and physicians. BMJ 2009;339:b4362. doi:  10.1136/bmj.b4362
[18] Broggi M. Gestión de los «valores ocultos» en la relación clínica. Med Clin (Barc). 2003;121(18):705-9.
[19] Para una mayor comprensión sobre dichas legislaciones, véase la web https://www.eutanasia.ws/eutanasia_suicido.html
[20] En Holanda se debate sobre la posibilidad de que personas ancianas por motivos de “cansancio vital” o personas que tienen un “sufrimiento psíquico insoportable” pero que carecen de alguna enfermedad, puedan recibir prácticas eutanásicas. Esta es una cuestión que en realidad no está cerrada, pero sí que precisa de un análisis muy riguroso de los casos concretos, ya que se podría aplicar el argumento de la pendiente resbaladiza. Bolt E., Snijdewind M, Willems D, van der Heide, y Onwuteaka-Philipsen B. Can physicians conceive of performing euthanasia in case of psychiatric disease, dementia or being tired of living? J Med Ethics. 2015;41(8):592-8.
[21] Ramos S. El mito del argumento de la pendiente resbaladiza en la eutanasia. Formación Médica Continuada. 2015;22(9):497-501.
[22] Para una excelente presentación y argumentación sobre cómo funciona el argumento, de los peligros que conlleva y las dificultades, véase Cuervo M., Rubio M., Altisent R., Rocafort J. y Gómez M. Investigación cualitativa sobre el concepto de eutanasia, entre médicos españoles. Rev Calid Asist. 2016;31(1):18-26; y Ortega I. La pendiente resbaladiza. ¿Ilusión o realidad? Annales Theologici. 2003;17:77-124.
[23] No resulta fácil poder demostrar que en aquellos países donde hay una despenalización de la eutanasia o el suicidio médicamente asistido el argumento de la pendiente se cumple o no, al menos a nivel fáctico. Por un lado, el estudio de Van der Heide A, et al., (End-of-life Practices in the Netherlands Ander the Euthanasia Act. The New England Journal of Medicine. 2007;356:1957-65) constató que no hubo ese aumento de peticiones de tales prácticas clínicas, aunque en otros estudios más recientes, como son los de Snijdewind M., et al. (A Study of the First Year of the End-of-Life Clinic for Physician-Assisted Dying in the Netherlands. JAMA Intern Med. 2015;175(10):1633-40.) y Dierickx S., et al., (Comparison of the Expression and Granting of Requests for Euthanasia in Belgium in 2007 vs 2013. JAMA Intern Med. 2015;175(10):1703-6.), sí parece cumplirse dicho aumento.
[24] Beaufor I., y Van de Vathorst S., Dementia and assisted suicide and euthanasia. J Neurol. 2016; 263:1463–146; y Sigrid Dierickx, Luc Deliens, Joachim Cohen, y Kenneth Chambaere. Euthanasia for people with psychiatric disorders or dementia in Belgium: analysis of officially reported cases. BMC Psychiatry. 2017;17:203. DOI 10.1186/s12888-017-1369-0
[25] Schuklenk U, y Van de Vathorst S. Treatment-resistant major depressive disorder and assisted dying. J Med Ethics 2015;41:577–583; Den Hartogh G. Why extra caution is needed in the case of depressed patients. J Med Ethics 2015;41:588–9; y Cowley C. Treatment-resistant major depressive disorder and assisted dying. J Med Ethics. 2015;41:585–6; y Thomas Blikshavn, Tonje Lossius Husum y Morten Magelssen. Four Reasons Why Assisted Dying Should Not Be Offered for Depression. Bioethical Inquiry. 2017;14:151–157.
[26] Ramos S., y Robles B. La relación médico-paciente en salud mental: el documento de voluntades anticipadas y la planificación anticipada de las decisiones. Rehabilitación Psicosocial. 2015;12(1):18-24.