Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios

Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios

Ramos Pozón S. Las decisiones compartidas en salud mental: mitos, barreras y beneficios. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.003

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-avance

Sr. Director:

La toma de decisiones compartidas consiste en un proceso interactivo de relación clínica en el que el profesional ayuda a su paciente a escoger qué tratamiento es el mejor, en relación a sus valores, preferencias y circunstancias clínicas. Muchos mitos han sido considerados en torno a este tipo de relación asistencial (el paciente decide finalmente solo o incluso le deja a su profesional hacerlo, no desea implicarse, etc.)[1]. Además, se han detectado en los profesionales barreras que dificultan su aplicación, como es la duda de que los pacientes psiquiátricos pueden no ser competentes para decidir por sí mismos[2], aunque quizás el problema más significativo es el del insight[3]. En los pacientes también se aprecian tales dificultades: pacientes pasivos, no interesados en la decisión o quienes creen que con su negativa ya es una actitud activa[4]. En cualquier caso, todo ello puede suponer una actitud paternalista[5].

Pese a ello, la realidad muestra que al aplicar esta forma de decisión compartida en el ámbito de la salud mental, se produce en los pacientes un aumento en la calidad de vida, una mayor comunicación con los profesionales y, por tanto, una mayor alianza terapéutica, e incluso una mayor adherencia farmacológica[6].

Ahora bien, no deberíamos pensar que el proceso se agota en informar sobre los diversos tratamientos y sus reacciones adversas, pues los pacientes en el fondo desean ser escuchados y que sus intereses y deseos queden incorporados en la decisión. Esto significa que los profesionales han de disponer de unas habilidades comunicativas para mejorar esa decisión compartida: entrevistas motivacionales, procesos de negociación, etc⁶. Aunque esto no resulta una tarea fácil, se ha creado y validado al castellano una herramienta para poder valorar y apreciar cómo se lleva a cabo la decisión[7]. Se trata de un test aplicado a los pacientes que evalúa nueve preguntas sobre la experiencia que han tenido en la consulta.

Aunque es comprensible que hayan claras situaciones en las que un modelo paternalista esté justificado, como son decisiones de ‘vida o muerte’ o en las que el ‘mejor interés’ pueda ser aplicable⁶_, el objetivo ha de ser el de fomentar decisiones compartidas con los pacientes. Una valiosa manera de animarles a decidir es mediante la anticipación de las decisiones, como por ejemplo un documento de voluntades anticipadas, el cual también ha demostrado tener unos efectos positivos (clínicos y éticos)[8].

Por lo tanto, hemos de instar a los profesionales a que ejerzan una psiquiatría crítica[9] que vaya más allá del paradigma biomédico, reduccionista biologicista, y que se centre en la persona, sus necesidades y deseos. Las decisiones compartidas, sean anticipadas o no, ayudarán a ese tipo de psiquiatría, la cual ha de estar fundamentada en valores técnicos y valores morales[10]. Este enfoque permite un giro de los fundamentos de la relación asistencial, ya que pasamos de examinar únicamente la beneficencia y no-maleficencia, incluso sin su consentimiento, a una perspectiva que tiene como eje central la autonomía y la dignidad. Así, se incrementa la autonomía de los pacientes pero sin dejarles solos ante la decisión. Pero ha de ser una tarea realizada entre los profesionales y los pacientes.

---

[1] Légare F., y Thompson-Leduc P. Twelve myths about shared decision making. Patient Educ Couns. 2014; 96:281–286.

[2] Hamann J., Mendel R., Reiter S., et al. Why do some patients with schizophrenia want to be engaged in medical decision making and others do not? J Clin Psychiatry. 2011;72(12):1636-43.

[3] Shepherd A., Shorthouse O., y Gask L. Consultant psychiatrists’ experiences of and

attitudes towards shared decision making in antipsychotic prescribing, a qualitative study. Psychiatry. 2014;14:127.

[4] Hamann J, y Heres S. Adapting Shared Decision Making for Individuals With Severe Mental Illness. Psychiatric services. 2014;65(12):1483-1486.

[5] Pelto V., Engström K. y Engström I. Paternalism, autonomy and reciprocity: ethical perspectives in encounters with patients in psychiatric in-patient care. BMC Medical Ethics. 2013;14:49.

[6] Hamann, J., Cohen R., Leucht R., y Busch R. Shared Decision Making and Long-Term Outcome in Schizophrenia Treatment. J Clin Psychiatry. 2007;68:992-997.

[7] De las Cuevas C., Perestelo L., Rivero A., Cebolla A., Scholl A., Härter M. Validation of the Spanish version of the 9-item Shared Decision-Making Questionnaire. Health Expectations. 2014;18:2143–2153.

[8] Ramos S. Las voluntades anticipadas en salud mental: hechos y valores. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;08:244-245.

[9] Bracken P., Thomas P., Timimi S., Asen E., Behr G., Beuster G., et al. Psychiatry beyond the corrent paradigm. Br J Psychiatry. 2012;201(6):430-4.

[10] Lolas F. Tendencias y necesidad clínica de los principios éticos. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(1):1-2.